儿童变应性鼻炎的早期识别和诊治

　

引言

每到季节交替，医院儿科门诊就十分火爆，很多孩子都表现出流涕、鼻塞等类似感冒的症状，甚至吃了很多药还是长时间不见好，殊不知竟是伪装的“变应性鼻炎”。变应性鼻炎是全球最常见的疾病之一，儿童自报患病率为2～25%，由于与普通感冒的识别有一定难度，临床重复用药、滥用抗菌药和抗病毒药等情况频发，为避免因AR治疗不及时引发鼻窦炎、中耳炎、支气管炎等并发症，下面摘录了《儿童普通感冒与变应性鼻炎早期识别和诊治专家共识》的部分内容进行分享，以期为临床提供规范可靠的鉴别和诊治依据。

病因与发病机制

变应性鼻炎（allergicrhinitis，AR）是机体接触变应原后由IgE介导的非感染性炎性疾病，与遗传和环境的相互作用有关。当致敏的鼻黏膜再次接触相同变应原后，变应原与IgE结合活化肥大细胞和嗜碱性粒细胞，引起炎性介质释放，产生清水样涕、鼻痒、打喷嚏等症状，该过程为速发相反应。炎性介质还可诱导黏附分子、趋化因子和细胞因子的表达和分泌，使鼻黏膜的炎性反应加重而鼻塞，该过程为迟发相反应。普通感冒与AR症状相似，但以病毒感染多见，其中鼻病毒最常见（30~50%），其次为冠状病毒、呼吸道合胞病毒等，亦可合并细菌感染。

临床表现

AR主要有清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状，可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状，部分患儿还会出现变应性敬礼、变应性黑眼圈、变应性皱褶，对伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患儿可出现肺部、皮肤体征。AR根据症状持续时间分为间歇性和持续性两类：间歇性为4天/周，或连续4周；反之为持续性。根据症状严重程度分为轻度AR和中重度AR：轻度不影响睡眠、日常活动及学习，没有令人烦恼的症状；如有一项以上影响，则为中重度。其中轻度、间歇性AR与普通感冒的临床表现非常相似，较难区分。

诊断与鉴别诊断

根据患儿典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的变应原检测结果，具有鼻塞、鼻溢、鼻痒、喷嚏症状之一，检查有清水样涕、鼻黏膜水肿、苍白，眼红及溢泪等，同时具备皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测2项中任何1项的阳性结果，可确诊儿童AR。普通感冒主要依据临床症状和体征进行诊断，在实验室检查中，病毒感染者通常表现为外周血白细胞数正常或偏低，淋巴细胞比例相对增加，部分患儿出现白细胞数和淋巴细胞数下降，合并细菌感染者通常表现为外周血白细胞数、中性粒细胞数增高，可伴有C-反应蛋白等急相反应指标增高。二者的鉴别诊断要点如下：

此外，还需注意以下三方面：

1、如出现下述情况考虑AR的可能性较大，建议转耳鼻喉科治疗：

①喷嚏、流涕超过2周，经普通感冒对症治疗后，鼻部症状仍无好转、甚至加重或反复发作；

②出现典型的鼻部症状，有明显诱因、固定时相发作；

③患儿伴有结膜炎、哮喘、湿疹。

2、皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测根据情况合理选用：

①皮肤点刺试验对变应原的敏感性和特异性可达80%以上，但受患者服用药物影响，可能引起系统性变态反应；

②血清特异性IgE的存在是判断变应原致敏的标准，适用于任何年龄的患者，不受服药情况限制，皮肤有病变时也可应用，可选用免疫印迹法或酶联免疫反应试验，一次检测多种过敏原，筛查和确诊一步完成，相对更便捷。

3、临床诊断要结合患者的病史和临床症状，警惕变应原交叉反应导致的假阳性，其中交叉反应糖类抗原决定簇（CCD）是造成血清特异性IgE检测假阳性的重要原因，因此完整的血清特异性IgE检测不可缺少CCD。

治疗与推荐药物

1、常用治疗药物包括：抗组胺药、减充血剂、鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂，对单药治疗反应不佳者推荐联合用药，结合版《变应性鼻炎及其对哮喘的影响指南》，不同等级的药物推荐如下表：

2、排除其他上呼吸道感染性疾病后，在不能明确区分普通感冒和AR时，对症治疗以控制鼻塞和流涕等症状，并防止并发症。根据症状的不同和轻重，选择一种或多种药物联合治疗，推荐诊疗流程如下：

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