JAAD综述解读从每日症状监测和局部糖皮

　

背景：

特应性皮炎（atopicdermatitis,AD）是儿童最常见的慢性炎症性皮肤病，在西方国家终生患病率高达20%-27%[1-3]。世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）年全球疾病负担调查中，就伤残调整寿命年和患病年数而言，AD在常见皮肤疾病中排名第一[4]；AD对儿童健康相关生活质量的影响与哮喘和糖尿病等其他慢性疾病相当[5]；AD的疾病严重程度是决定病程预后的主要因素，与生活质量下降直接相关[6]。衡量AD严重程度使用最广泛的工具是SCORAD（特应性皮炎评分）量表[7]，一些研究已经使用SCORAD来研究AD的危险因素和横断面AD的严重程度[8]。然而，由于没有考虑AD的波动、持续时间、慢性病程和治疗情况这些决定AD总负担的因素，SCORAD的严重程度评估受到了横断面评估的限制。准确评估症状负担是很麻烦的，因为它需要对AD进行密切的纵向监测，因此，疾病的严重程度在很大程度上未被研究，危险因素也是未知的。年1月发表在JAAD杂志上的《Symptomburdenofatopicdermatitisinearlychildhoodassessedfromdailymonitoringofsymptomsandtopicalsteroiduse》[8]，通过一项正在进行的丹麦母婴队列（theCopenhagenProspectiveStudiesonAsthmainChildhood,COPSAC）项目中纳入的例儿童中诊断为AD的儿童，从父母在日记卡上每日记录中的AD日常症状和局部糖皮质激素使用情况，评估了出生后前3年AD的总症状负担，并根据家族史、产前和产后环境暴露以及遗传学的综合信息，分析AD症状负担的危险因素。

研究人群和方法

COPSAC是一项正在进行的以人群为基础的丹麦母婴队列研究，包括例妊娠期前瞻性监测的儿童。研究中根据Hanifin和Rajka的诊断标准诊断为AD的儿童按照预先制定的书面标准操作程序进行治疗，使用润肤霜和外用糖皮质激素1%氢化可的松和0.1%丁酸氢化可的松，每天两次，持续4周。在发病时采用SCORAD指数对AD严重程度进行评分。父母每天都记录孩子的皮肤症状，AD症状发作的天数（AD天数）以及在出生后的前3年局部糖皮质激素的使用情况（糖皮质激素天数）。COPSAC医师在所有计划和急性护理访问期间与家属一起回顾和确认日记卡内容，以确认AD的表现。

AD症状负担的纵向评估方法是在日记中记录有活跃AD症状的天数（AD天数）和局部使用糖皮质激素的天数（糖皮质激素天数）。AD症状持续时间更长或使用糖皮质激素治疗天数越多，提示AD疾病负担更重，因此AD天数和糖皮质激素天数可分别作为AD严重程度的衡量标准。

结果

基线特征

在COPSAC队列的例患儿中，例（25%）在3岁前被诊断为AD。该研究排除了29例（17%）因日记记录完成率90%的儿童，例（83%）符合分析条件。

0-3岁AD的症状负担

0-3岁期间AD发作中位时间为天（四分位间距（interquartilerange,IQR）61-天）；1、2和3岁期间分别为39天（IQR,7-99天）、52天（IQR,14-天）和10天（IQR,0-66天）。0-3岁局部糖皮质激素治疗中位时间为72天（IQR,27-天）；其中，1、2和3岁期间分别为8天（IQR0-47天）、26天（IQR7-72天）和5天（IQR0-38天）。

AD天数和糖皮质激素天数高度相关（Pearson相关系数，0.70；P＜0.。此外，AD诊断时的SCORAD与AD天数之间也存在相关性（Pearson相关系数，0.18；P=0.），但与外用糖皮质激素天数无关（Pearson相关系数，0.11；P=0.21）。2岁左右的儿童中，AD的患病率最高。

单变量风险因素分析

表Ⅱ表A和表B中分别总结了18个被检查的危险因素与AD天数和患儿3岁前使用局部糖皮质激素天数之间的单变量关联。母亲AD（IRR，1.60；95%CI，1.20-2.15；P=0.），丝聚蛋白突变（IRR，1.51；95%CI，1.04-2.19；P=0.03）和早期致敏（IRR，1.62；95%CI，1.28-2.88；P=0.）与AD天数和糖皮质激素天数的增加呈正相关（母体AD：IRR，1.43[95%CI，1.01-2.04]，P=0.01；丝聚蛋白突变：IRR，1.92[95%CI,1.28-2.88]，P=0.；变应性致敏：IRR，2.16[95%CI，1.48-23.17]，P＜0.。由于AD症状负担的3个潜在危险因素也与AD的发病年龄相关，所有分析均进一步针对这一可能的混杂因素进行了校正（见表Ⅱ，表A和表B）。校正后的结果没有显著改变。所有产前、围产期和产后的环境因素在分析中均无显著性差异。

多变量风险因素分析

在多变量分析中，包括所有3种已确定的AD负担危险因素，并根据AD发病年龄进行了校正，以下危险因素仍与AD严重程度呈显着相关：母亲AD（AD天数：aIRR，1.50[95%CI，1.11-2.03]，P=0.；糖皮质激素天数：aIRR，1.46[95%CI，1,02-2.09]，P=0.04），丝聚蛋白突变（糖皮质激素天数：aIRR，1.62；95%CI1.01-2.59；P=0.04）和早期致敏（AD天数：aIRR1.48[95%CI，1.02-2.14]，P=0.04；糖皮质激素天数：aIRR，2.00[95%CI，1.34-2.98]，P=0.）。

每个风险因素在多变量分析中均显示出独立的作用，提示了母亲AD，丝聚蛋白突变和早期致敏作用的加和效应。每个风险因素对应的AD天数逐步增加（aIRR，1.46；95%CI1.16-1.85；P=0.）。没有这3种风险因素的患儿的AD天数为79天（IQR，35-天），而有1种风险因素的患儿为天（IQR，98-天），有2种风险因素的患儿为天（IQR，-天）；没有患儿同时具有以上3种风险因素。糖皮质激素天数也证实了这种加和效应（aIRR，1.61；95%CI1.23-2.11；P=0.）。没有3种风险因素的患儿，糖皮质激素天数为34天（IQR，8-95天），而有1种风险因素的患儿为81天（IQR，34-天），有2种风险因素的患儿为天（IQR，44-天）。

讨论

该研究为第一次大规模的AD症状负担纵向研究，研究对象为3岁前的AD患儿。研究结果表明，AD患儿在2岁时的症状负担最高，母亲AD、聚丝蛋白突变和早期致敏反应都与活跃的AD症状和局部使用糖皮质激素天数的增加有关，其幅度增加超过50%，并具有更多风险因素的加和效应。该结论可在研究和临床实践中用于预测AD的严重程度。

该研究的主要优势在于，在研究医生的定期指导下，0-3岁前，可对患儿的AD症状和治疗进行前瞻性的日记记录。这种方法需要家长的高度依从性，该研究中在诊断为AD的儿童中，83%（/）的儿童进行了3年随访（超过90%的儿童具有完整的日志记录）。这样的日志记录是一个显著的优势，因为与依赖父母回忆过去病史或问卷调查的研究相比，它们减少了回忆偏差的风险。此外，该项研究是首个了解AD患儿在出生后前3年受疾病影响的确切中位天数的研究。该研究中AD首次发病的高峰是在2.1岁，但AD症状负担最高和局部糖皮质激素的使用最多的时期实际上是在婴儿出生后的第二年，这对于父母和临床医生而言都是有用的信息。由于患儿在2岁时的疾病负担较重，因此绝大多数患儿在近2岁时诊断出AD。

该研究对AD症状的定量评估采用了一种新的方法，评估AD的严重程度时考虑疾病的波动性。此外，估计儿童受AD影响的时间，如出现AD症状的时间和局部使用糖皮质激素的时间，具有很大的临床价值。此外，还发现了母系AD、丝聚蛋白突变和早期致敏的叠加效应，每个风险因素会使受AD影响的天数增加46%，使糖皮质激素的使用天数增加61%。该研究会促使临床医生对AD疾病负担更重的患儿进行更为密切的随访，打消父母对药物使用的担忧并提高对治疗计划的依从性。

局限性

首先，由于局部糖皮质激素以二进制的形式进行记录，因此本研究没有关于其效力和与预测因子的潜在关联的信息。轻微AD症状的记录和患儿父母限制糖皮质激素的使用可能是导致AD发病时间和糖皮质激素使用时间有差异的原因。其次，尽管COPSAC是一个基于人群的队列研究，但是对于特应性疾病感兴趣的人可能更愿意参加试验。这可以解释为什么该队列中出生后前3年患上AD的儿童达25%，高于背景人群的患病率，但不影响外部有效性，因为只检查了AD患儿。

结论

依据AD发作时间和外用糖皮质激素时间决定AD疾病负担的参数来定量评估儿童AD的严重程度，结果显示出生后第二年的AD疾病负担最重；而母亲AD、丝聚蛋白突变和早期致敏危险因素会增加AD的疾病负担及严重程度，使AD发作时间增加50%以上，对个体化预后具有临床效用。展望：

传统上，临床医生使用特应性皮炎评分来评估特应性皮炎的严重程度。然而，这种横断面评分标准无法捕捉特应性皮炎的波动、持续时间、慢性特征和治疗情况。该研究为了解儿童特应性皮炎负担及严重程度提供了一种新的途径，并可能对个性化预后具有临床应用价值。

参考文献：

1.DeckersIAG,McLeanS,LinssenS,MommersM,vanSchayckCP,SheikhA.Investigatinginternationaltimetrendsintheincidenceandprevalenceofatopiceczemae:asystematicreviewofepidemiologicalstudies.PLoSOne.;7:e.

2.WeidingerS,NovakN.Atopicdermatitis.Lancet.;:-.

3.ThorsteinsdottirS,ThyssenJP,StokholmJ,VissingNH,WaageJ,BisgaardH.Domesticdogexposureatbirthreducestheincidenceofatopicdermatitis.Allergy.;71:-4.

4.DeckersIA,McLeanS,LinssenSetal.Investigatinginternationaltimetrendsintheincidenceandprevalenceofatopiceczema‐:asystematicreviewofepidemiologicalstudies.PLoSOne;7:e.

5.BeattiePE,Lewis‐JonesMS.A

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