微科普2特应性皮炎

特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）又称为异位性皮炎、遗传过敏性湿疹，是一种慢性复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，严重影响个人及其家庭的生活质量。在发达国家AD儿童患病率可高达10％～20％。我国AD患病率也在逐步上升，我国年城市学龄前儿童(1岁～7岁)的患病率为2.78％，而年上海地区流行病学调查显示，3~6岁儿童患病率达8.3％。

病因与发病机制

AD与个人和家族特应性疾病密切相关，常伴有支气管哮喘、过敏性鼻炎等，主要表现为皮肤干燥、剧烈瘙痒、湿疹样变。其病因和发病机制复杂，涉及遗传、环境及免疫等多种因素。遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。患者往往有Th2为主介导的免疫学异常和皮肤屏障功能减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失、神经酰胺脂质减少。环境因素主要涉及变应原和微生物。AD患儿发病年龄越早、病情严重程度越重，与食物过敏的相关性越高。食物过敏多见于3岁以下婴幼儿，以鸡蛋、牛奶、花生和大豆多见；3岁以上儿童对吸入性抗原的敏感性增加，以尘螨和花粉多见。由于皮肤屏障功能受损，AD患者皮肤微生态环境变化，天然免疫反应减弱，容易继发金黄色葡萄球菌、疱疹病毒、马拉色菌等感染，而这些微生物抗原及超抗原又可引发或加重皮肤超敏反应，导致AD病情恶化。

是否皮肤屏障异常先于免疫功能异常(outsidein理论)或者免疫功能异常先于皮肤屏障异常(insideout理论)尚存在争论。需要注意的是，并不是所有的AD患者均具有丝聚蛋白（FLG）基因突变，相反，部分具有FLG基因无效突变的个体不发生AD。尽管AD的自然病程显示FLG基因突变与成人AD密切相关，并且与其他没有FLG基因突变的AD患者相比病程较长，但有研究显示一些患者可以痊愈或长时间缓解。

临床表现及诊断

AD基本特征是剧烈瘙痒、慢性湿疹样皮炎、皮肤干燥和反复发作。AD患者常以肘窝、腘窝等屈侧部位的慢性复发性皮炎为特征，它分为3个临床阶段，即婴儿期、儿童期和青少年与成人期。大多数AD患者随年龄增长逐渐演变，少数患者表现为在特定的年龄段发病。这些阶段可能会互相交叉．也可能会因为某一阶段疾病的自愈而分隔。

（1）婴儿期（出生至2岁）：往往在生后6个月内发病，以生后2个月内出现皮疹为多。初发皮损为面颊部瘙痒性红斑，继而在红斑基础上出现针尖大小的丘疹、丘疱疹，密集成片，皮损呈多形性，境界不清，搔抓、摩擦后很快形成糜烂、渗出和结痂等，皮损可迅速扩展至其他部位，如头皮、额、颈、腕及四肢伸侧等。鼻部和鼻唇沟很少受累。皮疹常对称，剧烈瘙痒，反复发作，但80%会在2岁逐渐好转、痊愈，部分患儿可持续至儿童期。严重婴儿期AD常与食物过敏有关。（2）儿童期（＞2～12岁）：多在婴儿期AD缓解1～2年后发生并逐渐加重，少数自婴儿期延续发生。皮疹以丘疹、浸润性红斑块和苔癣化为主，渗出较婴儿期为轻，伴皮肤干燥。常累及四肢屈侧或伸侧，其次为眼睑、面部和颈部。剧烈瘙痒。典型的肘窝和腘窝的斑块或苔癣化是此期特征性表现。部分患儿合并哮喘、过敏性鼻炎和过敏性结膜炎。（3）青少年期与成人期（12岁以上）：可以从儿童期发展而来或直接发生，主要特征是屈侧苔藓样皮疹。腕、踝、颈部、眼睑是常见发病部位。大多数病人可出现浸润性斑块伴小水疱、糜烂、抓痕或苔癣化。

其次，AD患者可伴有一系列对诊断有帮助的表现，包括干皮症、耳根裂隙、掌纹症、乳头湿疹、毛周角化、毛周隆起、非特异性手足皮炎、白色糠疹、复发性眼结合膜炎、鱼鳞病、白色划痕征等。

目前，国内外有多种AD的诊断标准．包括Hanifin及Rajka标准、Williams标准和康克非标准等。Hanifin及Rajka标准是诊断“金标准”，医院研究，但不适用于现场研究。Williams标准内容简洁，使用方便，其特异性、敏感性与Hanifin及Rajka标准和康克非标准相似，适合于门诊工作及流行病学研究，适用于我国目前的临床实践需要，于年被“中国特应性皮炎诊疗指南”推荐使用。

Williams标准为：

持续12个月的皮肤瘙痒，加下列标准中的3项或3项以上

（1）屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）

（2）哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童一级亲属中有特应性疾病史）

（3）全身皮肤干燥史

（4）屈侧湿疹样皮损（4岁以下儿童包括面颊、前额或四肢伸侧）

（5）2岁以前发病（适用于4岁以上患者）

治疗及日常护理

AD的治疗原则是以恢复皮肤正常屏障功能、寻找并去除诱发和／或加重因素、减轻或缓解症状，提高患者生活质量为主要目的。

由于每个特应性皮炎患者的病情严重程度、合并的病变及发病年龄变异很大，在治疗上应遵循疾病严重程度进行个体化的分级处理。轻者应以局部用药为主，瘙痒明显者给予有镇静作用的抗组胺药。对于皮损广泛、病情严重者，通过避免诱发因素、应用保湿剂、局部外用药物和抗组胺药治疗无效者，可全身应用免疫抑制剂，或短期内用糖皮质激素，以达到迅速控制病情的目的，以后根据皮损消退情况，药物逐渐减量。

AD治疗管理患者和／或患儿家长的健康教育非常重要，医生和患者应建立起长期和良好的医患关系，互相配合，以获得尽可能好的疗效。患者及患儿家属通过了解AD的自然发展病程，可以有效地避免容易引起病情发作的诱因，更快地控制病情。

1.尽可能地去除诱因

寻找各种致病因子或刺激因素并努力加以避免或清除是AD治疗的重要环节。研究表明，精神应激、吸入性和食物性过敏原、微生物的定植和感染以及非特异性刺激(机械性和化学性)都可以加重AD的炎症。

AD患者常伴有皮肤屏障功能障碍，接触或食用过敏原可加重病情或引起复发，所以过敏原的筛查非常重要。可选用点刺试验、血液变应原、食物不耐受、特殊变应原等检查，根据检查结果注意调整饮食及加强日常生活护理，可减少疾病的复发或避免病情的加重。

生活中应寻找并尽量避免诱因或激发加重因素，如避免皮肤干燥、热水洗烫，减少汗液刺激，避免被动吸烟。患者内衣以纯棉、宽松为宜；应避免剧烈搔抓和摩擦；注意保持适宜的环境温度、湿度，尽量减少生活环境中的变应原，如应勤换衣服和床单、不养宠物、不铺地毯，少养花草等；在游泳后全身使用润肤剂。避免饮酒和辛辣食物，避免食入致敏食物。注意有无对食物（鸡蛋、牛奶、花生、大豆、坚果、虾、小麦等）和环境变应原（屋尘、尘螨、花粉、动物皮毛、霉菌等）过敏，食物过敏往往出现在半岁内，常见对鸡蛋和（或）牛奶过敏，环境过敏往往见于年长儿。如明确有食物过敏，应进行饮食管理。提倡母乳喂养，患儿及乳母避免进食过敏食物，注意消化功能。但应避免盲目禁食食物种类。辅食添加可如正常婴儿，但应少量、逐一添加，并充分蒸煮。避免接触单纯疱疹患者，以免引起疱疹性湿疹。定期随访，一般每2～3个月复诊1次，年长儿可3～4个月复诊1次。

2.恢复并保护皮肤屏障

皮肤屏障功能障碍是AD发病的重要基础，也是各种诱发或触发因子加重皮肤炎症的条件。恢复并保护皮肤屏障是AD治疗中必须充分考虑的问题，也是成为各种疗法的重要基础。

恢复和保护皮肤屏障包括正确的皮肤护理、规范地使用润肤剂和确定特异、非特异的激发因素并加以避免。非特异的刺激物包括接触性过敏原(比如含有人工合成材料的衣物或羊毛衣料)、肥皂、热水等。特异性刺激包括气源性、食源性和接触性变应原，可以通过相应变应原检测得到证实。

皮肤清洁护理和保湿润肤是AD的基础治疗，是修复皮肤屏障、预防复发的关键。坚持每天洗浴，水温32～38℃为宜，浸浴10～15min，浴后3min内立即使用润肤剂。建议使用清水洗澡，如有必要可使用低敏无刺激弱酸性（pH值约为6）的洁肤用品。选择适合患儿的润肤剂，坚持每天使用2次以上。

3.外用药物治疗

主要使用外用糖皮质激素及钙调神经磷酸酶抑制剂控制皮肤炎症反应。其中，外用糖皮质激素为AD治疗一线药物，而外用糖皮质激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂是AD长期治疗的首选方案。临床应根据患儿年龄、皮损性质、部位及病情严重程度制定不同治疗方案。当皮肤继发细菌、真菌或病毒感染时，可根据病情选择相应抗微生物药物治疗。目前常用的儿童和成人面部制剂有0.1%糠酸莫米松软膏（中效）、丁酸氢化可的松软膏（中效）、地奈德软膏和地塞米松霜（弱效）。钙调神经磷酸酶抑制剂目前仅有他克莫司（0.1%和0.03%）和吡美莫司乳膏。

4.系统治疗

全身用药包括抗组胺药、抗生素、免疫调节剂、糖皮质激素和免疫抑制剂，可根据病情酌情使用。特别强调的是，原则上尽量不用或少用全身糖皮质激素，但对病情严重及一般治疗不能控制者，可考虑短期用药。病情严重而常规疗法不易控制的反复难治型AD患者，可酌情选用免疫抑制剂如环孢素、硫唑嘌呤等，但需密切监视不良反应。干扰素、甘草酸制剂、钙剂、益生菌和免疫调节剂如转移因子、卡介苗多糖核酸注射液、胸腺五肽可作为辅助治疗。

5.紫外线疗法

紫外线是治疗AD的有效方法，窄谱中波紫外线（NB-UVB）和UVA1安全有效，应注意副反应，光疗后注意使用润肤剂。6岁以下儿童避免全身使用紫外线疗法。

6.特异性免疫治疗（SIT）

俗称脱敏治疗(desensitization)或减敏治疗(hyposensitization)，是在确定患者的变应原(过敏原)后，通过重复给予一定剂量的变应原，降低患者对变应原敏感性的方法。尽管SIT在AD的应用价值曾存在一定争论，但近年来的大量临床研究证实，SIT可以显著改善AD患者的临床症状、减少药物使用量、防止新的致敏产生以及改变特应性进程。研究显示，特异性免疫治疗能有效预防变应原诱发的皮炎复发和出现哮喘或过敏性鼻炎的可能。治疗前须明确对吸入性过敏原（如尘螨和花粉）是否过敏。目前有皮下注射和舌下含服特异性免疫治疗，疗程3～5年，尤其适于伴哮喘或过敏性鼻炎的AD患儿。由于SIT治疗起效较慢且疗程较长，在治疗过程中，应联合环境变应原控制、局部及系统的药物治疗，特别是在剂量递增期和变应原暴露增加季节。

7.中医中药

应根据临床症状和体征，进行辩证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。

7心理治疗

AD患者存在的剧烈瘙痒和湿疹改变可显著影响患者的心情、睡眠乃至精神状态，这些因素反过来也影响着对病情的发展、治疗的依从性和疗效。在临床上，除了必要的药物治疗，可通过多种形式与患者充分沟通和交流，必要时借助心理疗法，减少患者精神紧张或焦虑对疾病的影响。

AD是一种多基因、多途径、多因素复杂调控的疾病，具有慢性、复发性的特点，如何做好长期规范化治疗管理，使患者免于疾病的痛苦，改善整个家庭的生活质量是医生、患者及患者家长共同面对的问题。特别是AD是患者过敏进程的初始阶段，早期诊断、早期治疗、早期干预，积极预防疾病的进程，防止后续过敏性疾病(过敏性鼻炎和哮喘)的发生或减轻其症状，是皮肤科医师和患者的重要共同任务。

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