秦老谈湿疹

　1　

　“湿疹”正名　

　　秦师时常教导我们，很多患者在就诊时，往往被湿疹、皮炎、过敏性皮炎、异位性湿疹等术语搞糊涂。其实，由于历史的原因，变态反应性皮肤病的命名、界定甚至诊断，有一定的交叉，乃至含混。学术界对湿疹的概念及其分类存在不同看法，有的主张废弃“皮炎”这一名词，有的则主张废弃”湿疹”这一临床病名。

　　皮炎，顾名思义，就是指“皮肤的炎症”，是一个十分广泛的皮肤病理学上的概念。临床上以红斑为主，兼有丘疹、斑丘疹，如果能够明确是因为某种体质的患者接触某种致敏物质后引起的，则称为接触性皮炎；如果是因为不合理应用糖皮质激素类外用制剂，则称为激素依赖性皮炎；如果因为饮食不慎，或者水土不服，或者季节变化致病，则临床医师笼统称为过敏性皮炎。

　　但是，湿疹是有特定含义的疾病。它在急性期有较强的渗出倾向，皮疹呈多样性，慢性期则有局部浸润和肥厚。而一般的皮炎则主要以红斑为主。不少人认为，湿疹和某些类型的皮炎具有类似的病理变化，可能湿疹患者最初表现为某种皮炎，特别是接触性皮炎，但久而久之长期反复发病后皮疹表现湿疹样。而原先某些病因不明的湿疹患者，因为随着医学的进步可能找到过敏原，从而可以划归到接触性皮炎的范畴。但无论如何，湿疹和皮炎虽有不少共同点，但临床上也可以见到很多不同之处。一般接触性、过敏性皮炎在停止接触过敏原之后往往能较快痊愈，但湿疹却表现出迁延难愈，反复发作的特点。

　　异位性湿疹，即特应性皮炎，有时也俗称为婴儿湿疹、奶癣等。这一病名为年由瓦也斯（Wise）及苏兹伯格（Sulzberger）最早提出。而“异位性”一词为柯卡（Coca）于年首先倡议，其含义是：患者或家族成员易罹患哮喘病、枯草热、过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹等疾病史；对异种蛋白过敏；患者血清中IgE值增高；患者血清中嗜酸性白细胞增多。异位性皮炎是明确伴有遗传因素的特殊的变态反应性皮肤病，和普通的湿疹并不一样。

　2　

　中医对湿疹的认识　

　　秦老总结道，湿疹发病急、病程短，皮损潮红焮热、肿胀，渗出显著，多属湿热并盛。病程日久，皮损粗糙肥厚或兼有少量渗液，或可见抓痕鳞屑，多属脾虚湿盛。慢性经过，皮损肥厚，角化皲裂，或有抓痕血痂，多属血虚风燥。对于湿疹的瘙痒要区别不同的原因，风、湿、热、虫、血虚等因素均可导致瘙痒。湿痒的表现有水疱、糜烂、渗出，浸淫四窜，缠绵不断，舌苔白腻，脉多沉缓或滑。热痒的表现有皮肤潮红肿胀，灼热，痒痛相兼，舌苔黄，舌质红，脉弦滑或数。血虚痒的表现有泛发全身，皮肤干燥，脱屑或肥厚角化等，舌质淡或有齿痕，脉沉细或缓。

　　随着中医学和西医学的发展，在辨证方法讲求：辨病与辨证相结合、整体辨证与局部辨证相结合、宏观辨证与微观辨证相结合、内治与外治相结合、治病必求其本；在用药规律上讲求：辨病用药、辨证用药、对症用药。

　　从病因上看，湿疹的发生与外感六淫之邪中的“风、湿、热、毒”关系密切。在内因上，同时与先天禀赋、七情内伤、饮食劳倦不可分割，因此，在治则上，依据中医定义“标本”的方法，外因属于“标”，内因属于“本”，急则治标，缓者治本，对于炎性渗出较重的急性湿疹，区分“湿、热、毒”而以祛邪为主，分别治以“祛风”、“燥湿、化湿、渗湿、利湿”、“清热、泻火、解毒、凉血”等方法，具体药物，结合下文其他的辨证方法具体化。对于炎性渗出较轻，或者形成鳞屑、苔藓样变、迁延日久不愈的亚急性、慢性湿疹，则考虑内因，重在脏腑辨证。在脏腑辨证中，结合《内经》病机十九条之“诸湿肿满，皆属于脾”，以“脾”为核心，采用“五脏推移”的方法，“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之。必先五胜。疏其血气，令其条达，而致和平”，即是说，湿疹该病，牢牢把握“脾主运化”而去湿的关键，以“健脾化湿、淡渗利湿、芳香醒脾化湿、清热燥湿”为主线（根据证候，各有侧重），着眼点始终不离“脾脏”，同时结合兼证。脾虚日久累及肾阳而脾肾阳虚，则配合“温阳利水”药物；湿热结于膀胱，则选用“清热利尿”药物；同样，对于脾虚日久“母病及子”而累及肺脏，则“益脾气、助宣发”；湿热壅肺，则宜“清金化痰”；对于脾的虚实所致的“子病及母”，累及“心”者，宜采用“清心、化痰、滋阴益气”以安神定志；脾病反侮于肝者，宜“清肝、平肝、疏肝、养肝”，此即为“五脏推移”。临床上常见一些湿疹患者并发有胃肠等消化系统症状，也与“诸湿肿满，皆属于脾”的病机特征相吻合，此外还有一些患者，无论是舌象、脉象，均没有脾脏病变的表现，那就要结合其他与脾相关的脏腑，考虑其阴阳气血的盛衰，及其久至血瘀等因素，“疏其血气，令其条达”，调理五脏平衡，“而致和平”，此即“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之”。关于“五脏推移”相关脏腑的把握，具体治则的运用，除了根据证候、舌脉外，与传统内科疾病论治相比，皮肤病也有其自身特点。

　　在辨病明确脏腑和病邪性质的基础上，分析痰饮、水湿、瘀血、湿热等病理产物（同时又是新的致病因素）的来源，考虑气血津液的异常对于机体的整体影响，这也是皮肤病区别于内科疾病的一个重要特点，有些疾病，包括湿疹，泛发全身，或者躯干、四肢，病变范围较广，涉及多脏腑。则在调理脏腑的同时，加用治标的药物。在临床治疗中，急则治标，首先即是要祛除这些病理因素，“祛风、清热、除湿”，这也是大家所熟知的皮肤科用药以“清热去湿”为主要特点的原因，急性期过后，则以调理脏腑为主，祛邪为辅，需要注意的是，调理脏腑要根据上述“五脏推移”的方法，明确重点脏腑，把握主要矛盾，兼顾其他，如瘀血痰饮等。关于明确重点脏腑，上面谈到了证候、舌脉，但证候有虚实、舌脉有真假，尤其是脉象，医者“心中了了，指下难明”的情况很常见，根据皮肤病有明显可见的皮肤损害这一特征，局部辨证，尤其是结合经络辨证中关于十二皮部的理论，对于提高临床诊疗水平具有重要意义。

　　就病因而言，有过敏、遗传、感染等，对于过敏性疾病，古今医家均认为与体质关系密切，《景岳全书》载：“当以人为先，因证次之。若形气本实，则始终皆可治标；若形质原虚，则开手便当固本。”还有医家认为与“邪之所凑，其气必虚”与“邪之所凑其气乱”有关，但是无论是讲到体质（内经记载有“五行”之人，阴阳属性各有不同），还是“正气”和“邪气”，均与阴阳有关，对于过敏性疾病总在“平调阴阳”。例如急性湿疹，发病较急，红斑渗出明显，“清热”、“凉血”、“祛风”药物宜急用祛邪；慢性湿疹因有过敏引起者，则宜“补肾扶正”与“祛风驱邪”同用；对于遗传性疾病，则应注意调补先天，例如“特应性皮炎”，肾之阴阳为五脏阴阳之根本，枸杞子、菟丝子、女贞子等药物则为必选之品；对于感染引起的湿疹，“清热解毒除湿”的药物当为首选，如五味消毒饮等。除结合病因外，也可参考西医病理，急性期为“真皮浅层毛细血管扩张”，宜“清热、凉血、活血，去湿”；慢性期“表皮棘层肥厚、角化，真皮浅层毛细血管壁增厚，胶原纤维变粗”，宜“活血、行气、逐瘀、散结”。此外，还可结合疾病的自身特征和中药的药理学特性加减应用。例如光敏感性疾病，加青蒿；表皮异常增生疾病如银屑病，加白花蛇舌草、天南星、蛇莓、菝葜等；大剂量生地、甘草有类激素样作用；徐长卿可以治疗胃肠道疾病，酌用可减轻寒凉药物对胃的刺激；生山楂、茶树根可以治疗皮脂溢出过多的疾病。

　3　

　异位性湿疹　

　　秦老对异位性湿疹别有心得，认为本病和成人一般湿疹不同，有自身的特点。异位性湿疹即是先天性过敏性湿疹，是有家族过敏史的一种过敏性湿疹，即患者或家族常伴有哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病的病史。西医学称之为特应性皮炎、离位性湿疹、体质性湿疹等名称。

　　中医学无先天性过敏性湿疹这一名称，历代中医根据其皮损形态以及病因病机命名为湿疮。因发病部位不同而有不同名称，如浸淫遍体，滋水较多者，称“浸淫疮”，以丘疹为主的称“血风疮”或“粟疮”；发于耳部的称“旋耳疮”；发于乳头部的称“乳头风”；发于脐部的称“脐疮”；发于阴囊部的称“肾囊风”；发于四肢弯曲部的称“四弯风”等等。《诸病源候论·疮候》说：“疮者，由肤腠虚，风湿之气，折于血气，结聚所生。多着手足间，递相对，如新生茱萸子，痛痒，抓搔成疮，黄汁出，浸淫生长，拆裂，时瘥时剧。”《诸病源候论·湿癣候》：“湿癣者，亦有匡郭，如虫行，浸淫，亦湿痒，搔之多汁成疮，是其风、毒气浅，湿多风少，故为湿癣也。”巢元方《诸病源候论·浸淫疮候》中说“浸淫疮是心家有风热，发于肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出浸渍肌肉，浸淫渐阔，乃遍体。……以其渐渐增长，因名浸淫也。”可见，历代文献中对本病的描述与现代所说的湿疹皮损对称分布、剧烈瘙痒、有湿润倾向等症状是相一致。所以说，本病实际上归属于奶癣、胎敛、浸淫疮、血风疮、四弯风等有关疾病中，其内容较为丰富。中医学认为其发病为禀赋不足，或因胎毒遗热，脾失健运，复感风、湿、热邪，袭入肌腠而致，病久缠绵不愈，浸水外流，或因风盛化燥。对本病的发病原因及证型已有明确的认识，认为本病有干、湿两种类型：湿者以渗水为主，称为湿敛；干者以脱屑为主，称为干敛或奶癣，总称为胎敛。与西医学的特应性皮炎的婴儿湿疹期相当。秦师受其师赵炳南老先生的影响，将本病称之为顽湿。

　　秦师认为本病的病因病机多由于先天不足，后天失调，生化乏源，禀赋不耐，脾失健运，湿热内生，复感风湿热邪，蕴积肌肤而成；或反复发作，病久不愈，耗伤阴液，营血不足，血虚风燥、肌肤失养所致；久病常累及于肾，动及于血。不少患者在发病过程中，造成脾肾亏损，血虚血瘀的证候。

　　关于先天性过敏性湿疹的证治，秦师在临床上常采用3种辨证论治的方法，根据具体情况，选择应用。

　　（1）按风湿热分型论治

　　①湿热型：患处灼红作痒，起红色粟粒样疹、水疱，滋水淋漓，味腥而黏或结黄痂，或沿皮糜烂，时有哮喘及过敏性鼻炎发作，大便干结，小便短赤，苔多黄腻，脉多滑数，见于本病的急性期。证属湿热蕴盛，治疗以清热利湿为主，方以茵陈蒿汤合萆薢渗湿汤加减，常用药味有茵陈、炒山栀、大黄、粉萆薢、生薏苡仁、车前子、黄柏、知母、土茯苓、黄芩、生甘草。

　　②脾湿型：皮疹颜色较暗，水疱累累，搔津黄水，胸闷纳呆，大便溏薄，小便微黄，小儿面黄肌瘦，神疲乏力，口淡，苔白腻，脉濡缓或滑，多见于本病的亚急性期。证属脾虚生湿。治疗以健脾除湿为主，方以除湿胃苓汤加减，常用药味有炒苍术、川厚朴、茯苓皮、生薏苡仁、炒山栀、玉米须、赤小豆、苍耳子、地肤子、徐长卿、陈皮、生甘草。

　　③风湿热型：此型临床上常有两种情况，其一为血风疮，表现为周身散布红色粟粒样疹，常伴有哮喘，过敏性鼻炎发作，血中多有嗜酸性粒细胞增高，瘙痒，抓破渗液或结血痂，心烦口渴，大便秘结，小便短赤，舌红苔薄，脉弦滑，此相当于本病急性丘疹型湿疹或泛发性痒疹表现。证属血热风盛。治疗以凉血祛风佐以除湿为主，方用凉血消风散加减。常用药味有生地黄、全当归、荆芥、牛蒡子、蝉衣、连翘、麻黄、生石膏、金银花、赤芍、牡丹皮、生甘草。二为面游风，表现为初起面部潮红，眼眶更甚，痒如虫行，抓破流水，若风盛则干燥脱屑，大便燥结，舌尖红，苔薄或苔黄，脉滑。相当于本病的面部湿疹。治以凉血清热，祛风除湿。方以凉膈散加减。常用药味有桑叶、菊花、蒲公英、茵陈、生山栀、制大黄、生石膏、蝉衣、薄荷、生甘草。

　　（2）按病期分型论治

　　①婴儿期：皮损好发于面颊部，可见红斑，针尖大小的密集的潮红丘疹疱疹，糜烂渗出或结有黄色的痂皮，严重时可波及躯干及四肢等处。患儿常在襁褓中摩擦，烦躁不安，尿赤，大便干结，舌质红、苔薄黄，脉数。治以清热凉血，疏风止痒，方用三心导赤散加味：连翘心、山栀心、莲子心、玄参、生地、车前子、蝉衣、怀山药、茯苓、黄芪、甘草梢。

　　②儿童期：面色晦暗，皮损为丘疹、丘疱疹，部分呈浸润肥厚，严重时可有渗出、糜烂、结痂等，皮损色黯，常为局限性，在四肢屈侧、颈部、腕部，尤其是肘窝、腘窝呈对称性分布。舌质淡红、苔少或薄黄，脉细数或细缓。治以滋阴清热，健脾祛湿。方用养阴湿润肤汤：南沙参、北沙参、玉竹、天花粉、生地、白鲜皮、荆芥、薏苡仁、党参、黄芪、赤小豆、炒丹皮、丹参、茯苓皮。

　　③成人期：病程日久，皮损干燥肥厚，呈苔藓样变或呈干燥性的丘疹，有鳞屑及血痂，主要分布在颈、肘、手、膝等处，自觉痒剧，入夜尤甚。舌质红、苔少或花剥，脉细濡。治以养血润燥，常用方为当归饮子加减，药味有当归、川芎、芍药、生地、防风、白蒺藜、荆芥、何首乌、黄芪、甘草、丹参。

　　（3）按血证分型论治

　　近年来，根据本病的遗传背景、血象和有关免疫异常，常从血论治，即认为临床所见风、湿、热为标，血为本的指导思想。

　　①血热型：皮损以红斑、丘疹、水疱、抓痕、血痂为主，瘙痒剧烈，脱屑不多，常伴有继发性感染，或脓疱，或糜烂化脓渗液，口干舌红，脉象细数等症状。此为心火血热挟湿蕴积肌肤。多是本病的发病早期或急性期或亚急性期，治宜凉血清热利湿，常用药物如：鲜生地、赤芍、牡丹皮、红藤、玄参、黄连、生山栀、白鲜皮、地肤子、豨莶草、苦参片、海桐皮、生甘草等。

　　②血虚型：本病反复发作，病程缠绵，常年不愈，伴哮喘发作频繁，面色苍白，形体消瘦，舌淡苔薄、脉濡细等症状。此乃流滋日久、伤阴耗血，血燥生风所致。相当于慢性期。治宜养血祛风、清热化湿。常用药物有：大生地、当归、白芍、玄参、麦冬、石斛、丹参、小胡麻、白鲜皮、地肤子、萆薢、茯苓皮、蛇床子、黄藤、生甘草等。

　　③血瘀型：清代王清任《医林改错》曰肌肤甲错是血瘀的特点，为本病之婴儿湿疹期、瘙痒期，播散性神经性皮炎Ⅲ期之临床表现，特别是后两者有诸多血瘀见证。如干皮症、鱼鳞病、毛周角化、毛周隆起、苔藓样变等。此外，还有异常的血管反应，如白色划痕阳性，构成了血瘀的诊断或夹杂血瘀证，此型多见于反复发作，病期较长的患者，脉多涩、沉迟，舌质可有瘀点，舌下静脉曲张。治以活血化瘀，祛风止痒，常用药有丹参、红藤、黄藤、牡丹皮、地榆、赤芍、灵磁石、紫石英、白石英、莪术、红花等。

　4　

　老年性瘙痒症　

　　秦老认为老年性瘙痒症和异位性湿疹一样，因为有一定的年龄分布特征，本病也有自己的特点。随着年龄的增长，中老年人皮肤退行性变，皮肤分泌功能减退，表现为皮肤萎缩变薄，含水量降低、皮肤附件萎缩、皮脂腺及汗腺分泌减少，皮肤干燥，失去润滑保护作用。加上冬季气候寒冷干燥，天人相应，人体皮肤也变得更加干涩粗糙，甚至表皮脱落，使皮内神经末梢更容易受刺激而发痒，因此冬季容易发病。

　　老年性瘙痒症拖延日久，会发展成为神经功能障碍性皮肤病。每当情绪波动、气温变化、使用碱性过强的肥皂、饮酒之后、进食辛辣食物、洗浴、衣被摩擦，甚或暗示等，都会表现为瘙痒剧烈，每次可持续数小时，尤以夜间为甚，常需要抓破出血，感觉疼痛才痒止。时间长了，可出现色素性改变、皮肤肥厚、苔藓化、皲裂等皮肤损害。

　　秦老认为本病的发生主要是由于老年人肝肾阴亏，真阴难复，不能滋润肌肤，而致阴血亏虚生风，风性善行而数变，表现出症状为瘙痒。治疗上强调使用补肾养阴，活血祛风的药物，如生地、熟地、首乌、龟板、当归、山萸肉、黄精、乌梅、荆芥、防风、乌梢蛇、五味子等内服，多能取得良好的效果。由于每个人的个体差异不同，不是一种药物适用于所有患者的。膏方是冬季调理的一种重要方法，对每一个不同体质冬令瘙痒症患者，通过中医的望、闻、问、切，辨证后，在滋阴养血的基础上，配合祛风、清热、祛湿等方法，通过扶正祛邪，调整身体的阴阳平衡，为身体肌肤“加油”、“补水”，真正达到“由内养外，远离瘙痒”的目的。

　　由此看来，老年性瘙痒症虽然是一个皮肤疾病，却与人体五脏六腑的功能变化密切相关，特别在冬季来临之际，我们提倡老年人采用“冬令进补”方法，食用枸杞子、核桃仁、淮山药、百合、阿胶、红枣等补五脏六腑之阴血，以润养肌肤，通过调节人体阴阳的平衡，达到“治病求本”，使得肌肤恢复光华润泽，瘙痒自然能够控制。

　　中医学认为“肺主皮毛”，“肺与大肠相表里”，因此便秘既是瘙痒发生的原因之一，也是加重瘙痒的诱因，这要多食蔬菜、水果，保持大便通畅，将体内积聚的有毒物质及时排泄。瘙痒与情绪、睡眠也有相当密切的关系，瘙痒时往往导致夜寐不安，于是白天精神不振，可加重瘙痒，所以怡养性情，避免发怒和急躁，也有助于减轻缓解瘙痒。

　5　

　湿疹的调护　

　　秦老一直强调皮肤病的治疗，防治结合十分重要，当代皮肤病多为长期慢性顽疾，养成良好的健康的饮食，生活等习惯，对疾病的治疗和预后起着显著的重要，常常告诉我们，皮肤病是“七分调护，三分治疗”。秦老认为：

　　湿疹类疾病的患者，要避免偏食。湿疹患者的日常饮食应以清淡、易消化、低盐少油的食物为主，要少食牛奶、鱼类、鸡蛋等容易加重病情、引起过敏的食物，也不要食用辛辣的食物。对于患有湿疹的婴幼儿，应尽量对其进行母乳喂养。

　　要积极预防便秘的发生，以确保病灶产生的毒素能及时排出体外。

　　要控制洗澡的次数。湿疹患者平时不宜过频地洗澡，最好每周洗一次。洗澡时应以洗淋浴为佳，不要用热水烫洗或过度地清洗皮损处，以免加重病情。洗澡时应使用中性的浴液或肥皂，洗完后要及时将身体擦干，并要在患处涂抹外用药物。

　　要尽量穿柔软、宽松的棉质或其他天然纤维制成的衣服，少穿会引起过敏的人造纤维及毛料等制成的衣服，以免加重过敏的症状。

　　要注意控制室内的温度及湿度。过于闷热或过于干燥的环境都可导致湿疹病情的反复。因此，该病患者在夏季要保证室内空气的流通，在冬季使用暖气时，可在室内安装加湿器或放一盆清水，以维持室内的相对湿度，必要时可在皮肤上擦油性的乳液来滋润皮肤。在外出时要保护好患处，尤其要避免患处受风或被阳光长时间照射，以免导致皮肤干燥而加重病情。

　　当患处瘙痒难忍时，可通过涂抹止痒药物来止痒，切不可大力地搔抓患处。对于控制力较差的婴幼儿患者，应给其剪短指甲或在其睡觉时戴上手套，以防止患儿不自觉地搔抓患处而引起感染。

　　另外，湿疹患者在平时要保持愉快的心情，避免紧张、抑郁、焦虑、暴躁、愤怒等负面情绪的出现，这样也有利于病情的康复。

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