案例分析丨细菌性阴道感染

文章来源：湿疹样皮炎发布时间:2021-7-10 14:31:41 点击数：次

阴道感染包括细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）、阴道毛滴虫病（trichomonalvaginitis，TV）、念珠菌性阴道炎（candidalvaginitis），以及一些特殊人群阴道病，如婴幼儿外阴阴道炎等。

BV是一种临床疾病，表现为阴道菌群从乳酸杆菌种转变为较多样化的菌群，包括兼性厌氧菌。微生物组的变化会导致阴道pH升高，症状程度不一，轻者无，重者十分恼人。BV可增加患者日后对其他性传播感染和早产的易感性，但实际影响不仅限于此。BV特征性表现为阴道环境的变化：①阴道菌群中乳酸杆菌减少，转化为呈细菌高度多样性，包括兼性厌氧菌；②新菌群生成挥发性胺类，导致阴道pH升高至＞4.5（在雌激素影响下，女性的正常阴道pH为4.0~4.5）。

今天我们就以一则案例分析了解细菌性阴道病。

基本情况

患者，女性，40岁，因“3天前外阴瘙痒、阴道分泌物呈灰白色并伴有鱼腥臭味”，就诊于妇科门诊。查体：T36.7℃，P70次/min，BP/90mmHg。妇科检查：外阴正常，分泌物呈均质、稀薄、灰白色。实验室检查：阴道pH5.0，胺试验阳性。显微镜检查：可见线索细胞和极少量白细胞。既往史：1年前行机械性心脏瓣膜置换术，术后服用华法林2.5mg，国际标准化比值（INR）控制在2.5~3.5。否认食物、药物过敏史。

初步诊断：①细菌性阴道病；②心脏瓣膜置换术后。

门诊医生建议患者到用药咨询中心，咨询临床药师，服用华法林抗凝期间是否可以口服或局部使用甲硝唑、克林霉素，并进一步确认用药方案。

用药分析

甲硝唑与华法林合用可增强后者的抗凝作用，导致凝血酶原时间延长，增大INR。这可能是因为甲硝唑可抑制肝微粒体酶，使华法林的代谢降低导致出血。曾有1例华法林与甲硝唑联用6天致消化道出血的个案报道，甚至外用药（如益康唑或联苯苄唑）也可改变华法林的代谢。如果两药合用，要在开始合用或停止合用时密切监测INR。

临床药师观点

1.BV抗感染治疗方案的选择需结合患者就诊前的治疗情况、既往史、药物过敏情况及有无药物禁忌证等。导致BV的致病菌有阴道加德纳菌、厌氧菌及人型支原体，并以厌氧菌为主。治疗药物主要有甲硝唑和克林霉素。甲硝唑主要通过抑制细菌DNA的合成，从而干扰细菌的生长、繁殖，进而导致细菌死亡。克林霉素则是作用于细菌核糖体50S亚基，抑制细菌蛋白质合成而起到治疗目的。甲硝唑对维持阴道正常菌群状态的乳酸杆菌无影响，是较理想的首选治疗药物，在甲硝唑不能耐受时或有禁忌证时可选用克林霉素替代治疗。

2.患者长期服用华法林，INR控制在2.5~3.5的合理范围内。依据口服、局部用甲硝唑，可能改变华法林的代谢，增大INR，因此建议患者使用克林霉素口服或局部治疗，更为安全。

药学监护要点

1.疗效评估治疗完成后1~2周及4~6周（或月经后）分别进行疗效评估，治愈指标为阴道涂片中线索细胞少于20%，加上以下3项评价指标中至少1项：①白带恢复正常；②阴道pH＜4.5；③胺试验阴性。

2.注意监测药物不良反应克林霉素用药期间需注意大便次数，如果出现排便次数增多应注意假膜性小肠结肠炎的可能，需及时停药并应及时告知医务人员，做适当处理。

3.生活管理治疗期间避免无保护性性行为，性生活不宜过频，不要有多个性伴侣；不乱用抗菌药物；克林霉素乳膏不应与乳胶避孕套同时应用，因其可能会减弱乳胶避孕套的作用；用温水和没有香味的无皂清洁剂清洗外阴（即阴道外部周围的皮肤区域）；用纯净的温水洗澡，不用有香味的洗浴产品；不在阴道部位使用喷雾和散剂；如果没有医生处方，不要进行阴道冲洗（阴道冲洗是指女性将液体灌入阴道，然后冲洗出）；如厕后擦拭时不使用婴儿湿巾和有香味的厕纸；注意劳逸结合，保持心情舒畅。

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以上内容摘自《妇产科临床药师抗感染病例会诊精萃》，主编汤静。