益敏佳益生菌辅助治疗儿童慢性荨麻疹的随机

益敏佳益生菌辅助治疗儿童慢性荨麻疹的随机双盲研究

Adjuncttherapywithprobioticsforchronicurticariainchildren:randomisedplacebo-controlledtrial

出处：Allergy,AsthmaClinicalImmunology（01）

研究团队：医院皮肤科台湾成功大学过敏与临床免疫研究中心

背景慢性荨麻疹是一种常见的皮肤疾病，其特征是反复出现皮肤风疹、红肿和血管性水肿。最近的报道表明，肠道菌群多样性和组成的改变可能导致免疫调节失衡，而免疫调节失调是慢性荨麻疹发生的原因。

目的评价益敏佳辅助治疗儿童慢性荨麻疹的疗效。

方法将符合试验标准的06例，随机分为实验组例和对照组10例，实验组给予地氯雷他定干混悬剂联合益敏佳治疗，对照组单纯给予地氯雷他定干混悬剂治疗，观察两组患儿第1、、4周的疗效。

结果治疗第1、周两组之间比较差异无特异性（P0.05）。治疗4周时，实验组风团大小、每周发作次数明显优于对照组，两组差异均有显著性（P=0.05和P=0.03）。实验组总有效率（痊愈＋显效）为80.8%，对照组为6.5%，两组差异有显著性（χ2=4.0，P=0.04）。

结论益敏佳辅助治疗儿童慢性荨麻疹是在4周时安全有效的。

儿童；慢性荨麻疹；益生菌；乳杆菌；双歧杆菌

荨麻疹的特征是风疹、血管性水肿或两者兼有，是皮肤科实践中最常见的疾病之一。急性荨麻疹主要是由对食物，药物或感染的过敏或拟过敏反应引起的。症状通常在数小时至数天内消失，并在6周内完全消退。相比之下，慢性荨麻疹表现为不确定原因导致的，持续至少6周，每日或偶发性风疹。与急性荨麻疹相比，慢性疾病与免疫力失衡，炎症和凝血的联系更为复杂。尽管进行了广泛的研究，但是慢性荨麻疹的发病机理仍然未知，该疾病对患者生活产生了巨大影响，治疗对医疗提供者构成了重大挑战。此外，小儿慢性荨麻疹常伴有严重瘙痒，并可能影响患者的身心健康。非镇静剂第二代抗组胺药虽然剂量较高，可以有效缓解症状，但这些药物长期用于治疗儿童荨麻疹会产生期望外的副作用。

在过去的十年中，对人类微生物组的研究表明，它与免疫系统的发展，对传染性和慢性病的敏感性，药物反应，过敏反应密切相关。越来越多的证据表明，尽管人体中各种微生物种群的许多功能仍知之甚少，但生活在我们体内的微生物群对人类健康和疾病至关重要。免疫系统调节是肠道菌群的作用之一。多项研究表明，微生物群可以调节过敏性疾病，例如哮喘，食物过敏和特应性湿疹。肠道微生物组发展初期，乳酸杆菌和双歧杆菌比例的变化可能对人类健康和疾病具有长期影响，尤其是在过敏性疾病，如特应性皮炎中。确实，慢性荨麻疹患者与健康个体之间的肠道菌群组成存在显着差异。例如，据报道患有慢性荨麻疹的患者的阿克曼克氏菌，普氏嗜藻杆菌，轻梭状芽胞杆菌和肠杆菌科的组成发生了变化。诸如大肠埃希氏菌等病原菌在慢性荨麻疹中也更为普遍，而普氏不动杆菌，普雷沃特氏菌和拟杆菌属在患病个体中与健康个体相比则更常见。这些在慢性荨麻疹患者中肠道菌群改变的发现可能为使用益生菌补充剂纠正肠道营养不良提供了依据。

益生菌主要是乳酸菌家族的成员，通常会分解奶制品并通过碳水化合物发酵分泌乳酸。根据世界卫生组织（WHO），益生菌被定义为“对宿主具有有益作用的活的微生物”。益生菌可能会由于其抗炎作用而阻止过敏反应，通过抑制Th细胞因子使Th1/Th平衡向Th1倾斜，或者通过树突状细胞成熟或toll样受体间接诱导IL-10和T调节细胞的产生。最近的一份报告显示，含有乳杆菌和双歧杆菌的益生菌组合产品益敏佳?通过诱导CD+树突状细胞和调节肠道菌群来防止实验性食物过敏。已发现益敏佳?的主要成分之一是加氏乳杆菌，可通过树突状细胞中PPARα的活化和Th17促炎反应的抑制来预防变应原诱导的气道炎症和哮喘。本研究旨在评估益敏佳?辅助疗法对慢性荨麻疹患儿的临床疗效和安全性。

材料和方法

入选在年1月至年1月的1个月中，我们招募了06名6-1岁的儿童，他们的临床诊断为慢性荨麻疹和与年龄相匹配的健康对照。慢性荨麻疹是根据美国过敏，哮喘和免疫学学会的标准诊断的。简而言之，患有慢性荨麻疹的儿童的病程超过6周，并且每周至少发作两次或天出现症状，每次发作的持续时间在4小时之内。排除标准是在募集前一个月内使用抗生素，全身性皮质类固醇和其他免疫抑制剂治疗，C1酯酶抑制剂缺乏症，淋巴细胞减少症，血小板减少症以及患有严重肝，肾，心脏，代谢性疾病和自身免疫性疾病的患者。问卷被用来收集人口统计信息。研究中止和患者退出的标准包括那些在审查后不符合纳入/排除标准的患者；自愿终止治疗的患者；患者因任何原因失去随访；违反方案的患者和因不良事件而终止治疗的患者，尽管这些都包括在不良反应评估中。中国河南省南阳市医院研究伦理委员会批准了这项研究，并从参加研究的儿童的父母或监护人处获得书面知情同意。根据年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案，执行了涉及人类受试者的程序和方法。该研究的注册商标为NCT。

益生菌制剂益生菌组合益敏佳是由一家药品供应商（中国宁波绿康康复科技有限公司）提供的一种冻干的六种益生菌混合物：格氏乳杆菌LK，占40％；唾液乳杆菌LK00，占0％；约氏乳杆菌LK，占15％；副干酪乳杆菌LK，5％；罗伊氏乳杆菌LK，5％；动物双歧杆菌LK，15％），浓度为5×CFU活菌数/g。每种菌株从正常健康新生儿的肠道中分离，并采用具有益生菌特征的高通量检测系统。混合益生菌的冷冻干燥粉末是使用高密度培养系统（Leu-KanBiotech。中国，宁波）生产的。粉末储存在?4°C。每种益生菌菌株均经中华人民共和国国家卫生委员会证实为可用于食品的菌株。每个菌株均由中国工业微生物收藏中心（CICC）鉴定并保存，以确保其安全性和纯度。安慰剂制剂含有与益敏佳相同的成分，不含益生菌。

研究方案诊断后，根据随机原则将患者以1：1的比例随机双盲分配至治疗组或安慰剂组。在治疗组中，患者每天两次早晚各服用一小袋（1.5克）益敏佳，每晚一袋（.5克）地氯雷他定干混悬液，持续4周。安慰剂组的患者每天晚上还接受一袋去氯雷他定干悬浮液和每天两次早晚各一小袋安慰剂制剂，共4周。同一位医生在初次筛查就诊以及治疗开始后的第1、和4周进行了检查。

疗效评估在整个研究过程中以及开始使用益生菌之前的一周，所有患者均每日记录其症状（瘙痒和风疹数量）。每次访视时，都要就前一周的事件与患者进行面谈，并回顾他们的每日记录，然后进行身体检查。研究人员根据改良的MILOR研究评估了患者的主观和客观症状：1，瘙痒：0，无；1：轻度，不影响正常活动；：适度，可忍受，在一定程度上影响正常活动；3：严重，无法忍受，严重影响活动和睡眠。吹气次数：0：无；1：小于10：、10-5；3：大于5。风团尺寸（最大）：0、0；1：直径1.5厘米；：直径1.5-.5厘米；3：直径.5厘米。每次发作的持续时间：0：0h；1：1小时；：1–1小时；3：≥1小时。研究人员根据每位患者的日记卡或查询后记录了每周荨麻疹发作的次数。临床疗效评估基于治疗前后的总症状评分。症状评分降低指数（SSRI）的计算方法为（治疗前症状评分-治疗后症状评分）/治疗前症状评分。根据SSRI评估总体疗效的标准描述为：无改善：SSRI0.0；轻度改善：降低0.0-0.60；显着改善：减少0.60至0.90；完全缓解：降低≥0.90，组合益生菌治疗的总体缓解率是完全缓解或表现出明显改善的患者所占的百分比。

统计分析在完成所有临床试验后，对数据进行匿名录入和验证，然后在主要研究人员，主管人员和统计学家的监督下锁定，统计人员打开了密封的随机代码表以进行随机化和分组。利用了意向性分析的原则。对所有数据进行了分析，以分析接受至少一剂剂量并至少有一次随访记录的随机患者。使用统计软件SAS6.1，并进行了p≤0.05的具有统计学意义的双面检验。

结果

总共13例慢性荨麻疹患者入组，其中例被分配到治疗组中（46男；6女；年龄6-1岁，平均年龄为8.3±.4岁；体重0.1±1.4千克；平均体重6.3％。病程1.5-61个月，平均1.8-5.8个月），治疗前总平均症状评分为9.1±1.9。安慰剂组由名儿童组成（50男，55女；年龄6-1岁，平均年龄8.90±.40岁；体重0.10±1.38公斤；病程1.5-67个月，平均1.8-5.9个月），总症状评分为8.9±1.8。统计分析表明，各组间的人口统计学数据，疾病持续时间和病程严重程度具有可比性（p=0.09-0.86）（表1）。7例患者终止治疗或失去随访，治疗组4例，安慰剂组3例，终止率为5.63％。最终，有06位患者被纳入了意向治疗分析的疗效统计数据中，其中包括治疗组位患者和安慰剂组10位患者（图1）。

实验组在治疗的W1，W和W4（D7，D14，D8）的SSRI方面的临床反应评估分别为0.6±0.38、0.7±0.33和0.8±0.9、0.53±0.41、0.66±安慰剂组为0.34和0.69±0.31。因此，两组在观察期内均缓解了慢性荨麻疹的主观和客观症状，而秩和检验表明，在第4周时两组之间存在显着差异（p=0.04）（图）。在治疗结束时（W4），根据SSRI进行的4级总体功效分析结果如（表）所示。

治疗组（84/，80.8％）与安慰剂组（63/10，61.7％）之间的临床疗效百分比（显着改善和完全缓解）差异显著（p0.05）。

两组治疗前后的临床观察指标得分如（表3）所示。治疗前后（第7天，第14天），每组的瘙痒，皮疹数量和荨麻疹发作持续时间得分均有显著改善，但各组之间没有发现显著差异（分别为p=0.10、0.5和0.68）。相比之下，实验组在第4周治疗后（第8天）均显著降低了风疹的大小和发作频率，与安慰剂组相比，治疗的评分显著降低（Z=1.94，p=0.）和Z=.15，p=0.03）。

讨论

这项随机安慰剂对照研究表明，除了传统的长效抗组胺药疗法外，益敏佳混合益生菌对慢性荨麻疹患儿的相比安慰剂在第四周显著改善，且无不良影响。治疗组的总缓解率为80.8％，明显好于安慰剂组的6.5％（p0.05，表）。此外，我们发现从治疗的第一周到4周研究结束时，补充益生菌可以减少风团大小和发作频率（表3）。

慢性荨麻疹的病因尚不清楚，尤其是在儿童中。提示免疫机能失调，组胺释放和肥大细胞脱粒是潜在的机制。在先前的研究中，Th1和Th细胞因子的表达与疾病的严重程度密切相关，表明Th1/Th失衡与荨麻疹的发病机理有关。最近，在重度慢性荨麻疹患者的皮肤中发现CD4+T细胞和肥大细胞中Th17和IL-17的表达增加，并且血清IL-17的升高与疾病的严重程度有关。这些发现表明，慢性荨麻疹患者常见细胞因子表达异常和调节性T细胞功能障碍。最近的研究表明，通过肠道微生物组的免疫调节在慢性荨麻疹中起作用。确实，肠道微生物组在过敏性疾病免疫调节中的作用已在哮喘，食物过敏和特应性湿疹中得到证实。最近证明，慢性荨麻疹患者与健康个体之间的肠道微生物数量显着不同。包括大肠杆菌在内的致病性菌株在慢性荨麻疹中更为普遍，而普雷沃特氏菌，普费氏杆菌和拟杆菌属则普遍较少。在比较慢性自发性荨麻疹患者和健康对照者的肠道菌群和血清代谢产物时，发现患有慢性自发性荨麻疹的患者肠道微生物-代谢产物的组成发生了明显变化。慢性自发性荨麻疹患者的疾病组表现出降低的α多样性，未鉴定的肠杆菌科细菌数量增加，而拟杆菌，费氏细菌，双歧杆菌细菌含量显着降低。血清代谢组学分析显示二十二碳六烯酸，花生四烯酸，谷氨酸和琥珀酸水平改变，表明不饱和脂肪酸和丁酸酯代谢途径发生了变化。尽管对慢性荨麻疹发病机理的微生物菌群组成和多样性降低的定义尚不明确，但是，慢性荨麻疹患者的肠道菌群失调提供了通过提供益生菌调节肠道菌群的基本原理。

慢性荨麻疹患者补充益生菌的报道很少。Nettis等研究了5例意大利籍慢性自发性荨麻疹患者的口服唾液乳杆菌和短双歧杆菌8周（每日两次）的临床疗效和安全性，尽管他们接受了H1-抗组胺药治疗，但仍然有症状，这些患者自发出现慢性自发性荨麻疹。在研究过程中，有14名患者停止治疗，其余38名患者中，有3.7％的患者出现了轻度的临床改善，而.6％的患者报告了显著改善，而有.6％的患者报告完全缓解。但是，有71.1％的患者的症状没有改善。研究人员得出的结论是，这种治疗方法可能减轻那些尽管使用H1抗组胺药仍然有症状的患者的症状并改善生活质量。确实，并非所有益生菌补充剂都能在过敏性疾病中提供相似的有益效果。在不同的环境和/或种群中获得的益生菌的属，种，株和剂量缺乏统一性，大概是其天然肠道菌群的变化，可能导致误导性结论。

在这项研究中，在慢性荨麻疹患儿中，每天两次口服益敏佳6种益生菌组合产品（5种乳杆菌菌株和1种双歧杆菌菌株），持续4周。受试者中，安全性特征与类似的益生菌产品一致。益敏佳还抑制了OVA诱导的实验小鼠模型中的食物过敏，并维持了CD+树突状细胞和微生物组稳态的耐受性，肠道中的IgA反应和免疫耐受性，所有这些都与之相关。因此，我们猜想益敏佳有助于维持慢性荨麻疹患者肠道中的微生物组稳态，并提供对饮食食物的免疫耐受以及调节性T（Treg）细胞的诱导。研究表明，慢性荨麻疹患者的Treg细胞数量减少，功能下降。研究建议这些益生菌在辅助治疗中的其他益处包括通过降低pH值，调节pH值来改善肠道菌群的组成及上皮屏障的完整性，粘液分泌的调节以及紧密连接蛋白的功能和表达改变。推测认定从人类肠道微生物组中合理选择的功能独特的细菌物种的多菌株复合物在预防/治疗疾病方面可能比单一菌株更有效，即此处使用的六种组合菌株产品可能更有效，比任何一种单独的菌株都有效。在以后的研究中，我们将分别比较组合产品和每种菌株的治疗效果。需要其他的体外和体内研究，以及对肠道菌群的完整分析，以了解混合益生菌对慢性荨麻疹患者的保护作用。

这项研究的持续时间有限，因此长期服用益生菌对荨麻疹进行辅助治疗的长期效果仍然未知。需要其他研究来鉴定临床生物标志物和实验室预测指标，例如微生物组以优化治疗效果。尽管有这些局限性，我们的数据显示，对标准的长效抗组胺药和益敏佳补充治疗4周对于慢性荨麻疹患儿是有效和安全的。需要更多的临床研究来评估这种方法是否将为慢性荨麻疹患者的治疗提供一个新的耐受性好的选择。

结论

我们的研究支持将益敏佳益生菌组合作为慢性荨麻疹患儿的辅助治疗是有益的。我们发现，与单独使用药物的人相比，将益敏佳益生菌与长效抗组胺药联合使用四周可以降低学龄儿童的临床症状评分，风团大小和发作频率。与益敏佳益生菌联合的这种辅助疗法耐受性好，依从性良好，没有不良反应的报道。