黄浦江之行尿真菌篇

今次参加了上海中华医学会第一次细菌真菌感染学术会议，老实说感触还不少，北方和江浙一带的医疗，对于理论基础、科研的细腻还是比我们广东要好一点。我们广东地区大部分还是实干家，不过黑猫白猫，抓到老鼠就是好猫，管他呢，对吧。回来后，对于不同系统的部分知识点有了新的认识，未来将逐步完善相关内容。因为知识来自黄浦江，那这个系列就叫黄浦江之行吧（其实是老师们太多了，记不住名字，无法一一感谢，但个个都如黄浦江般美、帅、魅力四射）。这篇文章就是黄浦江之行——尿真菌篇。

真菌尿症：

1、概论：提到真菌尿，我们可能通常指念珠菌尿，因为念珠菌是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌。据29个欧洲国家超过家医院数据提示：念珠菌占尿液标本分离率第3位。简单而言，就算是正常人，在尿中发现念珠菌的概率是≤1%。但对于住院病人来说，是超过5%，医院甚至超过10%。其中白色医院内真菌尿路感染病原体。中华医学会第一次细菌真菌感染学术会议提出：白色念珠菌发现率将近50%(/)。

那念珠菌尿路感染患病率这么高，那我们应该了解这个病的高危因素有哪些？念珠菌尿路感染的危险因素和诱因主要有糖尿病、肾移植、高龄、尿路有创操作、女性性生活、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、住ICU病房、广谱抗菌药物的使用、尿路内置导管、膀胱功能障碍、尿路梗阻性疾病、肾结石等。其中关于高危因素排名，有1项汇集名念珠菌危险因素提示：1、尿路引流装置83.2%；2、糖尿病39%；3、尿路异常37.7%。对于ICU病人来说，年龄＞65岁；女性；糖尿病；使用抗生素；机械通气、肠外营养、住院时间长等等，可作为独立因素存在。其中在美国，念珠菌属在院内获得性菌血症病因中占第4位，病死率高达40％，为所有菌血症中病死率之首。但念珠菌尿并不代表都发生念珠菌菌血症。有个多中心研究表明：只有1.3%念珠菌尿在10周内发生念珠菌菌血症。法国ICU结果提示：只有约2.1%病人在2-15天内发展为同一菌种的念珠菌菌血症。住院患者，存在念珠菌尿的病人，住院期间死亡率较其他要高，但不代表是由于念珠菌导致的病人死亡。仅仅提醒我们，存在念珠菌尿的病人，往往是重症病人。

2、发病机制：主要是血行感染和上行（逆行）感染。①血行感染又以肾脏感染多见，尿路症状少，血行感染的该部分病人经常会存在肾皮质微脓肿，但临床超声又经常难以发现。②逆行感染与留置管路关系极大。逆行感染机理为尿管存在容易形成生物膜，导致真菌停留或者形成真菌球，使到感染持续存在等等。

3、真菌尿症细菌分类：如果要以细菌来分门别类，我们可以猜到，它是以白色念珠菌为主要的，因为白色念珠菌占念珠菌尿的50-70%。而光滑念珠菌和热带念珠菌排名第二和第三，均大约为10-35%。但对于肾移植的病人来说，又不一样。光滑念珠菌在肾移植病人中占50%，30%是白色念珠菌，并且光滑念珠菌大部分对于氟康唑耐药。热带念珠菌大部分对氟康唑敏感。近平滑多见导管相关性念珠菌菌血症；克柔念珠菌天然对氟康唑耐药。

4、临床表现：指南上说，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见；下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等。但临床上比较多的病人是无症状菌尿，特别是ICU病人，因为大部分留置膀胱导尿管并且通常不能交流，临床医生很难从主诉发现上述症状。但我们可以根据部分症状看，①血行播散的尿路感染，多伴随发热、低血压、脓毒症，尿路症状比较隐匿。②逆行感染的病人，假如是下尿路（膀胱炎），临床表现跟细菌无特意区别，还是以尿频尿急尿痛为表现。假如是上尿路感染（肾盂肾炎），可表现为寒战发热、腰痛、尿痛、尿频、甚至影像学有改变，该部分病人多伴有糖尿病、老年、女性等独立危险因素。严重者可出现气肿性肾盂肾炎、肾周脓肿、肾乳头坏死等情况。③当合并有真菌球，或许有病人会出现梗阻性少尿。

5、实验室检查：①必须完善尿常规化验，虽然我们无法确定是定植菌或者感染菌。但是假如没有留置尿管的病人，我们发现脓尿或者尿白细胞升高，我们还是肯定是感染的，但对于留置尿管的病人，就很难确定了。②清洁中段尿培养：对于细菌来说，大部分可以诊断存在感染，但对于真菌来说，很可惜，我们仍旧不能完全确定它是定植或者感染，感觉像在玩我们。假如没有尿管的，尿真菌菌落数＞-/ml可考虑存在肾脏侵犯。

6、诊断流程：

7、治疗原则：①无症状性念珠菌基本不需要治疗。除非它发生念珠菌血症风险高。比如说存在泌尿系统操作并且导致其入血风险高；比如说粒缺病人，粒缺病人出现念珠菌尿可能代表是由于其他地方播散到尿路的；体重极为轻新生儿，同样道理，代表存在念珠菌血症，而且新生儿容易出现肾真菌球。②纠正诱因(拔出尿管)、存在梗阻（外科解除梗阻)。③抗真菌药物治疗。

8、抗真菌方案：

①膀胱炎：首选氟康唑QD负荷剂量，mgqd*2周；次选两性霉素B0.3-0.5mg/kg/d*第一周；序贯氟胞嘧啶25mg/kgbid*7-10天。

②肾盂肾炎：首选氟康唑-mgqd*2周；次选两性霉素B0.5-0.7mg/kg/d*2周；氟胞嘧啶25mg/kgbid*2周；两性霉素B+氟胞嘧啶*2周。

③血源播散性肾脏感染：氟康唑mgqd*2周；两性霉素B0.5-1mg/kg/d*2周

④真菌球：首选氟康唑-mgqd直至消除；手术清除真菌球；局部滴注两性霉素B辅助治疗。

9、抗真菌药物选择：

①氟康唑：治疗念珠菌首选。大部分对氟康唑敏感，除了光滑念珠菌和克柔念珠菌。肾功能不全需要减量。

②两性霉素：通常作为备选方案。但两性霉素B脂质体在尿液浓度往往不能达到有效浓度，一般推荐使用两性霉素B脱氧胆酸盐。尤其是在克柔念珠菌或者光滑念珠菌感染，作为首选。对于两性霉素局部膀胱冲洗给药剂量推荐：50mg+ml葡萄糖液体，用三腔管滴注或者常规尿管多次ml并夹闭30min。两性霉素尿路冲洗治疗真菌感染效果好，部分研究提升浓度高效果好，但也有部分病案报告，浓度过高，容易出现病人不耐受并发症。并且两性霉素膀胱冲洗，有文献报道存在复发情况。

③氟胞嘧啶：在尿液浓度很高，对于氟康唑耐药的念珠菌尿路感染仍有一定作用。但单用该药容易产生耐药，对克柔念珠菌不敏感。并且使用25mg/kgqid*1-2周需要注意骨髓毒性。推荐使用剂量：25mg/kg.bid。

④棘白菌类：因为它液体部位的渗透性差，（脑脊液、滑膜液、脑组织和尿等）。虽然体外实验提示：多数真菌通常对伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净这些药物敏感，但因这些药物尿中浓度低，实际上并不能用于治疗真菌所致尿路感染。

TIPS：伏立康唑作为肺部曲霉/中枢曲霉病首选药；氟康唑作为尿路念珠菌、腹腔念珠菌感染首选药；棘白菌和两性霉素B脂质体作为念珠菌血症的一线治疗药物。

有不对之处，请多多包涵，相互学习。