从伤科论治肛周湿疹的经验

从伤科论治肛周湿疹的经验

来源：国医人-肛肠教育

从伤科论治肛周湿疹的经验

林爱珍1孙光军1吴汉泉1鲍新坤2

湖医院

湿疹是指由多种内外因素引发的一种过敏性炎症性疾病。有剧烈瘙痒性，皮损多形性，对称性，无传染性，复发性及趋于慢性化等特点。现代医学将湿疹根据临床表现及病程等分为急性湿疹、亚急性湿疹和慢性湿疹3种，其中急性湿疹病程短，以急性渗出明显，水泡，肿胀为主；亚急性湿疹病程迁延，以瘙痒、丘疹、鳞屑、结痂为主；慢性湿疹疾病迁延不愈，以浸润肥厚色素镇静为主[1]。中医称之为湿疮，分为湿热证、风热证、血虚风燥证和脾虚湿蕴证四型。

目前，现代医学医治肛周湿疹仍以外用糖皮质激素为主，统筹基础医治、系统医治和物理医治的综合医治方法。具有起效快，适宜于急性期快速控制病情和药物种类多的优点；长时间运用带来不良反应和不能突然停药、停药后易复发的缺点[2]。而中医学医治则出现中药内服、外洗、外涂、湿敷熏蒸、针灸、穴位贴敷、埋线和食疗等百花齐放且简、便、廉、验的优点；但也存在起效慢，疗程长和使用不便的瑕疵。

湿疹的病发机制

现代医学认为湿疹是由内外因素共同引发的一种具有明显渗出偏向的皮炎，皮疹呈多样性，瘙痒剧烈，容易复发等特点的迟发型超敏反应，其具体病发机制还没有完全阐明，目前研究表明引发湿疹的内因有遗传因素、血液循环障碍、内分泌因素、其他神经精神因素，与其相干的外因有环境、感染、饮食、药物及寄生虫等其他因素。湿疹病发的免疫学机制是研究热门，目前发现抗原提呈、T细胞活化和IgE的产生是免疫学病发的主要病理进程，而辅助性T细胞(Th)、皮肤屏障缺点、病原微生物定植、基因多态性或变异、某些新发现的炎症介质在其病发中也起到很重要的作用[3]。

遗传因素现代医学研究表明，湿疹患者基因多态性或变异是湿疹的病发中最为核心的因素，有流行病学资料表明有72%～86%的同卵双胞胎同时得了和都不患湿疹，说明湿疹的病发与某些基因缺点相干。同时有研究发现存在聚角蛋白微丝基因（FLG）突变的人产生湿疹的可能性较无FLG突变的人大[4]，而白介素因、白细胞抗原基因、T细胞受体链基因表达在湿疹的起病及疾病发展中也发挥重要作用，目前普遍认为遗传的缺点及突变减弱了皮肤的防御功能，破坏了皮肤的完整性，使外源性抗原物资相对容易的入侵机体，启动体内的免疫反应，引发过敏反应。另外有研究显示与某些炎症介质调控相干的单核基因、寡聚核苷、Micro-RNA的表达可能与本病的产生相干。

血液循环障碍有研究表明中枢神经系统疾病致昏迷患者肛周及会阴有较高的湿疹发生率[5]，且因长时间卧床，局部感觉缓慢或感觉障碍，致使正确医学干预相对不及时，病情极易迁延，从而慢性化。而长时间压迫、局部组织营养障碍、组织缺氧等微循环功能减低，致使局部组织感染机会增加，炎症加重，组织修复不足，加重湿疹病情。

环境及感染环境包括外环境和内环境，外环境包括与皮肤紧密接触的空气、衣物、水及类似致敏花粉的物资，当具有湿疹基因缺点及突变而至皮肤屏障功能缺损的患者接触外环境中的致敏物资时，可引发或加重湿疹样皮肤炎症反应，现代研究表明IgE介导的食品变态反应时婴儿湿疹的主要病发机理。感染通常是指细菌和真菌等微生物定植。目前，多认为体表微生物感染是主要通过损伤皮肤屏障和加重皮损局部炎症反应的途径引发和加重湿疹。内脏微生物感染则主要通过加重机体炎症反应和减弱表皮防御功能到达引发或加重湿疹。一系列研究表明定值于表皮的金葡菌产生超抗原和胞壁酸，引诱T淋巴细胞浸润、产生IgE释放组胺，引发延续的皮肤炎症和湿疹样变[3,4]。

综上，湿疹的病发可总结为：以基因多态性或突变引发的皮肤屏障防御功能缺点为中心，以病原微生物定植、变应原及外环境变化为诱因，以多种免疫细胞、细胞炎症因子参与的复杂状变态反应与非变态反应联合为节点的复杂皮肤湿疹样炎症反应。

湿疹的病因病机

中医学认为湿疹总由先天天赋不足，后天风、湿、热三邪搏结阻滞肌肤而至[6]，慢性湿疹病机主要可慨括为病久耗伤阴血，血虚风燥，还可兼夹脾虚，血瘀，风伤血络，虫毒感染，风湿伤表。

1、先天不足，后天脾胃衰弱或饮食不节、过食肥甘厚腻、辛辣刺激动风之品使脾失健运，虚邪内生，湿邪粘浊，愈久为热，热与湿相搏结，邪客经络，腠理不固，外邪内侵，2邪为祸，病情迁延，耗气伤阴，气不养血，气不行血，肌肤失养，发为本病。

2、风湿热邪侵袭，邪阻气血，腠理气虚血弱失养，风湿互结，邪郁生热，内耗阴血，加重本病，阴血不足，五脏失养，脾虚内湿生，精微失于运化，肝主之筋失其势而为动，肺卫失司，肌肤失养，邪气稽留经络而致气滞血瘀，病情缠绵，发为本病。

3、气虚不固，邪犯经脉，致使血不循经，血溢脉外，血虚失养，肝是所养，不濡经筋，内风为动，脾失所养，脾肺气虚，肺失所养，卫外不固，外邪内干，化热化燥，肌肤失养，发为本病。

4、也有医家认为本病主要源于心火、脾湿等内邪，心火亢盛，灼伤阴液，阴液不足，肌肤失养，脾虚湿生，精微不运，更兼湿阻气机，使病情缠绵迁延，而发为本病。

5、亦有虫毒感染，损伤肌表，腠理不固，复感邪毒，经络血虚血瘀失养，发为本病，邪郁生热，或内犯脏腑，脏腑功能失司，内外合邪，使本病缠绵难愈。

综上，慢性湿疹患者病机多有虚实夹杂，表里同病，寒热并存特点，在病情分析上还需考虑到经络气滞血瘀，肌肤失养；脏腑衰弱，营卫不和，腠理不固等在疾病发展过程中所并发的加重病情、使疾病有缠绵迁延的内邪。

基于湿疹中医病发学上先天天赋不足的理论，谨守“邪之所奏，其气必虚”及“风雨寒热，不得虚邪不能独伤人”的病发机理，以“培元固本”和“补虚固表”为目标，谨守“脾为后天之本”采取“健脾益气”为大法，调理脏腑功能、调和营卫和调和机体的阴阳平衡，到达“正气存内，邪不可干”的治病和防病目的。

基于慢性湿疹中医症候上经络气滞血瘀，肌肤失养的特点，以“养血润肤”为目标，采取“养血活血”为大法，内补脏腑之虚，外通经络之瘀滞，到达沟通内外，表里同治的目的。

基于湿疹中医病发学上后天风、湿、热三邪搏结阻滞肌肤的理论，以“驱邪杀虫”为目标，采取“清热利湿、解毒杀虫”为大法，到达驱邪杀虫，固护腠理目的，诠释“未病先防、已病防变”之义。

基于本病“表里同病、虚实夹杂”的特点，本病在医治上以表里同治，补虚泄实为中药用法指点，采取“益气活血”中药内服补脏腑之虚，泄血脉瘀滞之实，“清热利湿、解毒杀虫”中药外洗，驱邪杀虫，固护腠理，本疗法不但能发挥外治治病减症的疗效，而且有内治培元固本、补虚固表，发挥久长的“治未病”作用。

本病伤在体表，通过经络累及脏腑，其辨证当以经络辨证为纽带，重视脏腑辨证与伤科辨证相集合，以辨证内服中药调剂脏腑功能为本，以辨证外用中药驱风透邪，恢复卫表功能为标，以内外活血同用，疏通脏腑肌腠经络为道路，使脏腑正气充实，肌腠卫气坚固，发挥防治相结合的理念。故内服选用黄芪、白术、茯苓益气健脾利湿，培补后天脾胃；当归、炒白芍不但滋阴养血，还能助芪术补气；川芎、红藤、夜交藤活血通经，引药入表，滋养肌肤腠理，使卫气实而外邪不得趁虚而入。外用选用地肤子、蛇床子、川楝子、苦参祛风杀虫、解毒止痒，黄柏、野菊花、白鲜皮清热利湿解毒，枯矾利湿杀虫，薄荷、丹皮活血透疹止痒。

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