荨麻疹与反复妊娠失败二

二、不良妊娠与荨麻疹

（一）妊娠期荨麻疹发病因素

1、妊娠期机体内激素水平的变化也是导致妊娠期荨麻疹的一个特有的病因，内源性孕激素分泌增加或外源性孕激素过度暴露，会导致高敏状态或反应的发生，其中最常见的是黄体酮诱发的荨麻疹。

2、妊娠期的急性乙型肝炎病毒感染可诱发荨麻疹样发疹。

3、产后孕激素下降和催乳素升高导致肥大细胞脱颗粒，有可能诱导荨麻疹的发生。

4、部分患者产后发生迟发性压力性荨麻疹，可能与生产过程中持续的压力刺激有关。

5、妊娠期雌激素水平上升，是导致Ⅲ型遗传性血管性水肿发病(hereditaryangioedema，HAE)的主要原因。

（二）免疫因素在复发性流产中的作用

年复发性流产专家共识

反复不良妊娠的免疫因素：

1、I型变态反应：又称速发型变态反应，是临床上最常见的一种人体免疫反应。人体免疫的三种功能：

2、维生素D低下：维生素D是一种免疫调节剂，可减少母亲对胎儿免疫排斥。维生素D缺乏时，这种免疫调节作用减低，可能导致自然流产发生。维生素D水平降低与多种自身抗体水平增高有关，如抗磷脂抗体，抗核抗体，抗甲状腺过氧化物酶抗体等等。

其免疫调节作用包括：

（1）调节Th1/Th2平衡：直接抑制Th1，减少IL-2、IL-6、TNF-α、INF-γ生成；诱导Th2增殖分化，增加IL-4、IL-10产生；阻止DC的分化成熟，增加IL-10、减少IL-2分泌。

（2）调节IL-17/Treg平衡：直接抑制IL-17，诱导Treg增殖分化。

（3）促进单核细胞分化为成熟的巨噬细胞，增强抗肿瘤作用，抑制炎性因子及趋化因子的分泌。

（4）调节免疫球蛋白生成，阻止B细胞分化为浆细胞。

（二）妊娠期荨麻疹的临床表现

妊娠期荨麻疹的临床表现与其他人群相似。

症状：①皮损表现为鲜红、苍白色或肤色风团伴有瘙痒症状。风团可局限、可泛发至全身，伴有剧烈瘙痒，皮肤划痕试验阳性。

②部分患者可合并血管源性水肿。

③严重的患者可出现恶心、呕吐、喉部发紧、胸闷、心悸、血压下降、过敏性休克的表现。

妊娠期常见的荨麻疹类型有急性荨麻疹、慢性荨麻疹或慢性荨麻疹急性发作，偶可见其他物理性荨麻疹如寒冷性荨麻疹、日光性荨麻疹等。

妊娠期荨麻疹症状可轻可重，其严重程度及持续时间可能与诱发因素持续存在、机体的高敏状态、血中IgE水平及免疫因素相关。

目前尚无妊娠期荨麻疹对胎儿是否有影响的相关报道。实验室检查可有血沉升高、血IgE水平升高、嗜酸性粒细胞升高等。

（三）妊娠期荨麻疹的鉴别诊断

1、荨麻疹性血管炎(urticarialvasculitis，UV)UV好发于中年女性，发生于妊娠和哺乳期的UV需与荨麻疹相鉴别，前者亦表现为躯干、四肢风团性皮损，但通常持续时间较长，超过24h，可伴有刺痛及烧灼感，而不是仅有瘙痒感，有可能会出现发热、关节痛、关节肿胀、淋巴结肿大等其他系统损害的症状。组织病理有助于明确诊断，本病组织病理表现为白细胞碎裂性血管炎，而荨麻疹主要表现为真皮水肿，无明显血管炎的改变。此外，UV患者一般使用抗组胺药物治疗无效。如遇到皮损持续24h仍不消退，抗组胺药物疗效不佳的患者，需警惕本病可能。

2、妊娠期瘙痒性荨麻疹样丘疹及斑块(pruriticurticarialpapulesandplaquesofpregnancy，PUPPP)PUPPP又称妊娠期多形疹(polymorphiceruptionofpregnancy，PEP)，是一种常见的、良性、瘙痒性、炎症性皮肤疾病，以多形性皮损为特征，表现为荨麻疹样丘疹及斑块。本病好发于初孕妇妊娠晚期，尤其是妊娠的最后1个月，但亦有产后发病的报道。皮损通常最初表现为妊娠纹内的瘙痒性的小的红斑、红色丘疹及斑块，有特征性的脐周无浸润带，皮损可相互融合，呈大的风团样改变，周围通常有苍白圈包绕，可于数日内泛发四肢躯干，但较少累及面部、掌跖部位和粘膜。本病具有自限性，常可于发病4周左右或在产后自发缓解，再次妊娠通常无复发。

3、自身免疫性黄体酮性皮炎(autoimmuneprogesteronedermatitis，APD)APD较为罕见，好发于30岁左右的育龄期女性，是一种自身免疫性皮肤疾病。内源性及外源性原因导致孕激素水平升高是本病的主要诱因，妊娠期孕激素水平升高，或使用孕激素类药物均可诱发本病。其皮损多种多样，可表现为荨麻疹、湿疹、水疱大疱样皮疹，亦可有紫癜样表现。易误诊为重症多形红斑、固定型药疹等疾病。卵泡期皮内注射黄体酮试验，可协助诊断。

4、遗传性血管性水肿(hereditaryangioedema，HAE)HAE是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病。共分三型，其中Ⅰ型和Ⅱ型与C1酯酶抑制剂缺乏或功能缺失有关，而Ⅲ型则与雌激素水平上升及Ⅻ因子基因突变有关。无论遗传性或者获得性血管性水肿均可出现呼吸道粘膜水肿，严重时可危及生命。某些药物，如ACEI可诱发患者出现急性血管性水肿。而变态反应性血管性水肿，并不会出现C1酯酶抑制剂水平降低，C1q、C2、C4降低及雌激素水平上升等情况。

张慧君主任医师出诊时间：每周五出专家门诊；

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