名家笔谈特应性皮炎的异质性与质谱特征

作者单位：医院皮肤科

特应性皮炎(atopicdermatitis，AD)是一种常见的炎症性、慢性复发性瘙痒性皮肤病，主要表现为皮肤红斑、丘疹、脱屑、渗出和明显的瘙痒。在过去的30年中，世界多数国家AD的患病率明显增加，儿童发病率为12%～17%，成人发病率为2%～10%，并有增长的趋势。AD严重影响患者及家属的生活质量，是皮肤科研究的热点之一。

1特应性皮炎认识的演化

最早关于特应性皮炎的描述可追溯到古罗马时代。公元年Aetius首次使用“eczema”一词，为希腊语，意思为水沸腾，用此来描述皮损的渗出状态。年，ClemensvonPirquet首先提出变态反应（allergy）一词，为希腊语，意为“变化了的反应”。年Perry首次提出atopy的概念（来源于希腊文“atopos”）。年CocaCooke则将皮炎、哮喘、鼻炎三联征命名为atopiceczema。年，Wise和Sulzberger提出特应性皮炎(atopicdermatitis)这一名称，指一种由婴幼儿湿疹演变到成人的局限于面部和四肢屈侧的皮肤疾病，伴有特应性疾病家族史。年日本学者Ishizaka发现豚草过敏的患者血清中存在一种新的免疫球蛋白，称之为反应素，后发现就是免疫球蛋白E（IgE），年，Wüthrich报告AD患者的血清IgE水平有升高。IgE分子的发现将特应性皮炎与“变态性”紧密相连。近30年来，又发现AD与皮肤屏障和Th2细胞为主的免疫反应相关，这些发现大大推动了对特应性疾病本质的认识。

2临床表现的多样性

特应性皮炎的临床表现多种多样，皮疹的形态、分布、面积、症状、治疗反应差别很大。特应性皮炎的临床表现大部分包括在Hanifin标准中，几乎所有的患者都有不同程度的瘙痒，80%的儿童和67%的成人有皮肤干燥，86%的儿童和31%的成人有面部皮炎，50%的儿童和16%的成人有眼睑皮炎，73%的儿童和36%的成人有屈侧皮炎；约60%的儿童和20%的成人有皮肤毛周隆起（鸡皮疙瘩），约25%的成人还伴有荨麻疹，20%的成人和约10%的儿童有白色皮肤划痕症；我们研究还发现20%的患者有手足皮炎，52%的患者有出汗时瘙痒，23%有头皮糠疹/脂溢性皮炎，20%有耳周湿疹、11%有会阴部湿疹（阴囊/女阴/肛门湿疹）。有的患者由于皮疹局限，常常被诊断为神经性皮炎、脂溢性皮炎、痒疹、肛门湿疹等，因此皮肤表现不典型的AD应当引起重视。

特应性皮炎的一个重要特征是除了皮肤湿疹外，许多患者还伴有其他特应性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等，家族成员中也常常有特应性疾病的患者。在疾病进程中，湿疹、鼻炎、哮喘可先后发生，称为特应性疾病进程（atopicmarch）。我们的研究显示43%的特应性皮炎患者有个人史和/或家族史，随着随访时间的延长，个人史和/或家族史还会升高。

3实验室检查的异质性

除各种临床表现外，血清学检测对特应性皮炎的研究也有重要意义，血清总IgE、过敏原特异性IgE、血清胸腺和活化调节趋化因子（TARC/CCL17）、血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、乳酸脱氢酶（LDH）、维生素D等许多血清生物标志物与特应性皮炎相关，有的还与病情严重程度、病情活动度相关。如有人发现血清TARC水平与AD疾病严重程度表现出较强相关，且能很好地反应疾病的进程。Fujisawa等发现TARC升高的患者红斑、水泡、苔藓化等症状更为严重，皮损面积更大，瘙痒等更剧烈，外用糖皮质激素、保湿剂治疗后血清TARC水平显著降低，与症状改善平行。SCORAD评分下降幅度与血清TARC降低有显著相关性。这些结果表明血清TARC水平反映AD的疾病活动。7例系统应用CsA治疗的患者中，血清TARC水平在治疗的第一个月显著下降（P0.01），血清TARC浓度降低与临床改善平行。

血清总IgE水平与过敏原特异性IgE是特应性皮炎诊疗中临床最常用的生物标志物，Meta分析提示其与特应性皮炎疾病严重程度有相关性，AD患者中约80％总血清IgE水平增加。有的学者建议根据有无IgE升高或抗原特异性IgE是否阳性将AD分为外源性AD（有IgE升高或抗原特异性IgE阳性）和内源性AD（无IgE升高或抗原特异性IgE阴性），内源性AD包括以下四个方面：①符合AD的诊断标准；②不存在其他特应性疾病如过敏性哮喘和鼻结膜炎、哮喘等；③皮内或者血清学检测吸入和食物过敏原阴性；④正常总血清IgE水平正常。AsiaPac等通过对56例AD患者的研究发现，与内源性AD患者相比，外源性AD患者屈侧苔藓样病皮炎更多，患过敏性鼻炎的百分比更高，而非特异性手脚皮炎、眼眶变黑、面部苍白、前颈褶皱等两者之间无明显差异。

食物过敏在AD儿童更常见，15%~30％的儿童AD有明确的食物过敏源，是哮喘发展的主要危险因素;对于常见的环境过敏原具有特异性IgE抗体的患者，与无IgE致敏的患者相比，在特应性行为进展过程中具有更高的风险，过敏性疾病鼻炎和哮喘的发生率更高。Ricci等对名0~18岁的AD患者进行随访，其中有特异性IgE的例，没有特异性IgE的15例，两者的平均发病年龄分别为8个月和30个月（P=0.），缓解年龄分别为61个月和个月（P=0.），有特异性IgE的例患者例出现鼻炎、哮喘等呼吸道症状，没有特异性IgE的患者全部出现呼吸道症状。

部分AD患者中可以发现针对自体蛋白的特异性IgE（23％~91％），尤其是重症AD和年龄小于1岁的婴幼儿。推测AD患者普遍存在皮肤屏障功能的破坏导致角质形成细胞自身抗原暴露，机体针对自身抗原的免疫反应可能是AD顽固迁延的一个重要原因。

血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、维生素D等与AD相关性较弱。CzechW研究提示：嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）在AD皮炎患者中的水平显著高于健康人群，19例患者的疾病严重程度评分与血清ECP水平之间存在显著相关性（r=0.67,P0.）。不过也有人发现血清ECP水平与SCORAD评分无明确相关性，与主观症状之间也没有相关性。Smochocki等发现在AD患者中25（OH）D3缺乏与皮肤感染、冬季加重等有关，25（OH）D3低于15ng/mL的患者口服维生素D3治疗3个月后，血清25（OH）D3升高一倍，90%的患者SCORAD评分下降。Robl等的研究表明85%的儿童AD患儿VitD浓度水平不足，但与疾病的严重程度无明确的相关性。

4发病年龄及临床过程的多样性

特应性皮炎可发生于任何年龄的个体,不同年龄的AD表现和转归有一定差异。如以年龄划分为婴儿AD、儿童AD、成人AD及老年AD。婴儿AD指出生至2岁，表现为婴儿湿疹,皮疹多分布于两面颊、额部和头皮;2-12岁为儿童AD，大多由婴儿期演变而来,也可不经过婴儿期直接发生，皮疹以屈侧皮炎为代表，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，婴儿AD和儿童AD约60％的患者在1岁前发病，90%的患者在5岁前发病。一般孩子到达成年时，AD都会自然缓解;然而，约10％至30％的患者会继续至成人期；青年与成人期(12岁以上)皮损与儿童期相似，以亚急性和慢性皮炎为主,可发生于躯干、四肢、手背,大部分呈干燥、肥厚性皮炎,皮损表现为痒疹样皮疹；老年AD主要指年龄65岁以上的患者，皮疹形态与成人期类似，往往重症患者较多，青少年与成人AD一般为“复发-缓解”模式，需要长期治疗和管理。

5诊断标准

因为AD有多器官受累，是一种系统性疾病，是一种综合征，且皮疹表现呈多形性，家族中可有多人发病，因此AD的诊断需要诊断标准。目前国际上至少有十几个标准，其中HanifinRajka标准（）包括27条，康-田标准（）包括8条，Williams标准（）包括6条，这些标准项目比较多，不易被临床医生掌握和应用。年,我们提出了成人/青少年特应性皮炎诊断的中国标准,该标准包括3条:①病程超过6个月的对称性湿疹;②特应性个人史和/或家族史;③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性(过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性)。AD的诊断：第1条加第2条或第3条即可诊断。该诊断标准在成人AD的诊断中，敏感性比HanifinRajka标准和Williams标准高不少，由于仅有3条，易记易背，适宜临床应用。事实上，我国大部分皮肤科医生已经在临床上开始应用。

6特应性皮炎的严重性差异

AD在不同个体之间，严重性差异非常大，有的仅有数个皮疹，不影响工作生活，有的可发展为红皮病，严重影响生活质量。临床上可根据SCORAD评分、湿疹面积和严重程度指数（EASI）评价特应性皮炎疾病严重度。SOCRAD15分以下为轻度；15~40分为中度,40分以上为重度。Tang等发现82％的重症AD患者（SCORAD评分50）可检测到自身反应性IgE，而在中度AD患者的检出率仅为55％，在中度至重度AD患者中可见到自身反应性的发生，而在轻中度患者中未观察到明显的自身反应性的发生。自身抗原既可通过交叉反应与特异性IgE结合，也可激活自身反应性T细胞，进而引起炎症因子或促炎症因子的释放，引发过敏反应，进一步加重病情，造成重度AD的反复与持续。

7结语

特应性皮炎是一组异质性疾病，不同患者的临床表现、实验室检查、器官受累、严重程度和治疗反应等差异很大，临床上在治疗时应根据这些情况给予患者个体化治疗，有效的治疗不仅能够减轻或消除皮肤症状，也有可能减轻或预防疾病向其他系统发展的趋势。

（参考文献略）

DOI:10./j.issn.-..05.

《皮肤性病诊疗学杂志》，,24（5）:-

作者简介：

张建中，教授，博士生导师,医院皮肤科主任,中华医学会皮肤性病学分会第13届主任委员，亚洲皮肤科学会理事、中国医师协会皮肤性病学分会副会长，中国整形美容协会整形美容与再生医学分会副会长，北京市医学会皮肤性病学分会主任委员，中华医学会皮肤性病学分会特应性皮炎（湿疹）研究中心首席专家、毛发学组组长，国家发改委药品价格评审咨询专家，《中华皮肤科杂志》、《中国皮肤性病学杂志》等杂志副主编，《ChineseMedicalJournal》、《SKINmed》等杂志编委。对特应性皮炎、毛发病、GVHD和分支杆菌性皮肤病有深入研究。在国际上首次报告“特应性皮炎样移植物抗宿主病”，首次报告“妊娠股臀红斑”，首次发现RPL21基因是先天性少发症的致病基因；在国内首先发现游泳池肉芽肿病，提出了特异性皮炎诊断的中国标准，牵头组织了我国多种皮肤病诊疗指南的制定，发表论文余篇，主编和参编学术专著40多部，获中华医学奖等科研成果奖多项，年获国际皮肤科联盟（ILDS）杰出贡献奖。

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