正确认识皮炎湿疹

凡是具有瘙痒、红斑、丘疹、水疱、脱屑、肥厚等临床表现，有渗出和融合倾向的皮疹，一时难以明确病因，应先拟诊为湿疹，然后再开展病因、部位等相应的分类诊断。临床上较难以区别的是特应性、变应性和遗传易感性。特应性不等于变应性，也不等于遗传易感性，这是因为特应性的形成过程中遗传和变态反应是起重要作用，但不是惟一决定因素。认识到这一点，可以提高特应性皮炎诊断水平，避免盲目开展变应原检测和特应性免疫治疗即脱敏治疗。同时也意识到，特应性的形成是遗传和环境因素相互作用的结果。研究显示，特应性皮炎中仅60%～70%有家族史，30%患者合并过敏性鼻炎或哮喘，80%患者血中总IgE水平升高。因此认识到非变应性特应性皮炎类型的存在，特别是不能将特应性与变应性等同看待，可以避免误诊或漏诊，也可以进一步理解世界变态反应组织对皮炎的分类模式(图1)。

由于湿疹和接触性皮炎临床表现、病理改变十分相似，甚至其发病机制也均为以Ⅳ型变态反应介导为主，导致临床上很难区别。有时，疾病的初期表现为接触性皮炎，随着接触变应原持续存在和疾病的反复，皮疹可以表现为典型的湿疹样；也有些原来认为是原因不明的湿疹，随着检测水平的提高可以明确接触的物质，而逐渐地划归为接触性皮炎；不少职业性接触物，或长期接触弱的刺激物引起的皮炎，如妇女接触肥皂等引起的手部湿疹，本质上可能就是接触性皮炎。因此，国内外专家已经有这样一个共识，即真正能称上湿疹的疾病会越来越少。

虽然湿疹和接触性皮炎有很多相互重叠的地方，但也有明确的区别。接触性皮炎病因常单一，而湿疹病因复杂且难以明确；接触性皮炎在病因诊断明确后，相应地开展预防措施，可以使病程呈自限性经过，而湿疹因病因不明，病程反复，无自愈倾向，严重影响患者的生活质量。因此，从众多的所谓“湿疹”中明确与接触过敏物质有关的皮炎十分有意义。

引起变应性接触性皮炎的物质很多。一般来说，按照致敏物质的性质，分为动物性、植物性和化学性，以化学性接触性皮炎最为复杂和常见。经典的有金属制品如镍等，常见为腰带纽扣接触皮肤引发的皮炎。日常生活用品如化妆品、肥皂等以及各种化工原料如房屋装修材料等。致敏物质接触的方式从皮肤粘膜直接接触到经过口服、注射、或吸入等途径引发皮肤变态反应，即所谓的系统性接触性皮炎，给接触性皮炎的临床诊断带来新的挑战。因此，在诊断湿疹之前，通过详细地询问病史、仔细的体检，必要时借助某些检查如斑贴试验，可以明确一半以上的所谓病因不明的“湿疹”患者，从而有的放矢地开展病因治疗。特别指出的是，一些药物特别是治疗高血压、糖尿病等药物如血管紧张素转化酶抑制剂，可以成为一些中老年人皮炎的原因，即表现为系统性接触性皮炎的药物反应。同样的如安置假牙、人工瓣膜、深静脉插管等，也可以引起医源性系统性接触性皮炎。

微生物特别是金黄色葡萄球菌的定植在皮炎、湿疹尤其是特应性皮炎中的作用已经较为清楚。金葡菌在特应性皮炎（图2）的皮损和非皮损中的数量是增加的，而且其分泌的毒素可以作为超抗原或变应原，甚至直接作用于角质形成细胞和其他免疫相关的细胞参与变应性炎症的形成过程。同样，作为皮肤常驻的真菌糠秕马拉色菌（发病主要体现在青年和成人面颈部皮损）（图3），也被证实在特应性皮炎发病中起一定的作用。因此，微生物的“定植”在皮炎、湿疹发病中的作用是肯定的。但是要清楚地认识到定植不等于感染，定植可以是病理性，也可以是生理性，定植的发生是有条件的，定植后所产生的炎症多与变态反应机制关联；其次变应性炎症是基础，细菌或真菌的定植是继续或诱发因素，定植后并非感染形成，其炎症的本质仍然是变应性炎症，抗变应性炎症治疗是根本。皮炎湿疹中开展抗微生物治疗要合理慎重，要选择性地针对金葡菌和糠秕马拉色菌，要短期（1周左右）使用，并防止滥用抗微生物药物带来的耐药性产生。

参考文献：

郝飞,宋志强,钟华.正确认识皮炎湿疹.实用皮肤病学杂志.:3(1)18-20.